急诊病例
夜间急诊接诊了一名一岁多的男婴，家族三代六位成员都来了，现场气氛紧张。患儿入院时精神欠佳，家属诉其自当日上午开始出现呕吐，累计约四次，呕吐物为胃内容物并伴有黄色胆汁，未见血液或咖啡渣样物质。白天患儿饮食及精神状态尚可，但在晚间进食后再次发生呕吐，随即被送至医院就诊。
家属报告患儿无发热、咳嗽、流涕等上呼吸道感染症状，也无腹泻、明显哭闹等表现。当日大便未解，小便量较平时减少。
体格检查显示：患儿咽部充血，扁桃体 I 度肿大，无异常分泌物或疱疹；瞳孔对光反射正常，无肿大淋巴结；腹部柔软略凹，无触及包块，皮肤弹性稍差；肝脾未触及异常，未见皮疹；阴囊及腹股沟区域无肿块，尿道口无红肿及分泌物；心肺听诊未发现异常。
分析：面对这样一位以急性呕吐为主要表现的患儿，我们需要迅速梳理可能的病因，既要避免漏诊严重疾病，也要尽量减少不必要的检查和治疗。婴幼儿呕吐的病因复杂多样，从常见的急性胃肠炎到需要高度警惕的肠套叠、肠旋转不良等均需纳入鉴别诊断范围。
你想到了哪些病因？
表 1.婴幼儿急性呕吐的常见 / 严重的病因[1]
病例讨论
患儿急性发病，病程较短，仅表现出呕吐症状，并伴有轻度脱水。应重点考虑急性胃肠炎、肠套叠等可能性，并建议进行血常规、C 反应蛋白（CRP）、电解质检测以及腹部彩色超声波检查以进行评估。与患者家属沟通，表示理解。
急查血常规、C 反应蛋白（CRP）、电解质、腹部彩色超声波检查均未发现异常。
此时，家长出示了一张半小时前在其他医院进行的腹部彩色超声检查结果，请求解释，具体情况如下图所示：
与家长耐心解释此为暂时性肠套叠：
肠套叠分为暂时性肠套叠和持续性肠套叠，而暂时性肠套叠约占所有肠套叠的 17%，其临床症状不典型，以呕吐或阵发性腹痛为主要表现，主要为小肠套叠，可采取观察保守治疗，无需灌肠整复或手术治疗。
后续诊疗：告知家长，患儿的暂时性肠梗阻已复位，但仍有呕吐及轻度脱水症状。应采取补液、护胃及禁食两小时等对症治疗措施，并对患儿进行留观。患儿夜间睡眠平稳，未再出现呕吐现象。
次日通过电话进行随访，得知患儿呕吐情况缓解，精神尚可，但大便呈稀状。需考虑急性胃肠炎，建议患儿口服益生菌及口服补液盐进行处理，并注意监测体温，保持饮食清淡，实行少量多餐。
病例学习
对于本例患儿，初步评估后怀疑为暂时性肠套叠。暂时性肠套叠是一种较为特殊的临床现象，其症状较轻、病程短，容易与其他原因导致的急性呕吐混淆。确诊后，应根据患儿的具体病情和反应，选择合理的诊疗策略，以避免过度治疗或延误病情。
以下是暂时性肠套叠的常见诊疗措施及相关注意事项：
1. 观察：对于部分暂时性肠套叠，临床表现较轻、症状不明显的患儿，超声提示较小的套叠直径和长度（例如，直径 < 2.5 cm 和长度 < 3.5 cm），可以采取观察的方法。根据研究，约 64.7% 的暂时性肠套叠患儿在 3 小时内会自发复位，6 小时内的复位率约为 87.1%。在观察的过程中，需要进行超声监测，以判断肠套叠是否消失。
2. 药物治疗：在观察期间，可以采取保守的药物治疗，如腹部按摩、热敷和解痉药（如山莨菪碱或阿托品）。这些方法可以帮助缓解症状并促进自发复位。此外，对于有脱水或电解质紊乱的患者，要进行及时的补液和对症治疗。
3. 空气灌肠：对于那些在观察后仍有持续症状或未能自发复位的患儿，可以考虑进行空气灌肠。研究显示，空气灌肠的成功率相对较高，但如果怀疑存在器质性病变或套叠位置高且难以复位，则应考虑手术。
4. 手术治疗：当患儿的肠套叠持续不退，且有出现休克、严重腹痛等症状时，应立即考虑手术治疗。对于持续性肠套叠的患儿，手术是必需的，因为若不及时处理可能导致肠坏死等严重后果。
总之，肠套叠的治疗应该根据患儿的具体情况和反应来灵活选择，从观察到非手术治疗（如空气灌肠），再到必要时的手术干预，这样可以有效降低患者的风险和痛苦[2-3]。
特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
作者 | 赵鹏
投稿 | zhangxinyu2@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
参考资料（上下滑动查看）：
[1] 婴儿或儿童恶心和呕吐的诊疗方法.UpToDate临床顾问.；
[2] 李俊峰,张广平,韩建强,等.小儿暂时性肠套叠289例临床分析[J]. 海南医学,2016,27(9)1515-1517. DOI10.3969.；
[3] 王序杰，杨志敏王序杰，杨志敏原发性肠套叠的治疗经验总结《国际医药卫生导报》2021，27(22)10.3760cma.j.issn.1007-12.
