【医保智能监管】案例分析17——依达拉奉右莰醇注射用浓溶液,能不能走医保报销!

2024-12-14 09:55   江苏  

一、药品包装:

二、药品说明书:

三、医保限定支付范围:

根据《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录数据库(2023年版)》,依达拉奉右莰醇注射用浓溶液,限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作48小时内开始使用,支付不超过14天。

四、对医保限定支付范围进行解释:

1、药品介绍

依达拉奉右莰醇注射用浓溶液主要用于改善急性缺血性脑卒中所致的神经症状、日常生活活动能力和功能障碍

适用患者群体:明确规定仅限新发的急性缺血性脑卒中患者,这是因为该药物的疗效和安全性是基于此类患者的临床研究数据得出的,对于其他类型的脑卒中或非急性发作的患者,其有效性和安全性尚未得到充分证实,因此不在医保支付范围内。

用药时间限制:要求在发作48小时内开始使用,这是因为急性缺血性脑卒中发生后,早期治疗对于挽救缺血半暗带、减轻神经功能损伤至关重要。依达拉奉右莰醇注射用浓溶液在发病48小时内使用,能够更好地发挥其抗氧化和抗炎作用,阻断自由基与炎症互生循环,从而改善患者的神经功能结局。如果超过48小时才开始使用,可能会影响药物的治疗效果,增加患者的致残率和致死率。

支付疗程限制:支付不超过14天,这是综合考虑药物的疗效、安全性以及医保基金的承受能力等因素确定的。一般来说,14天的疗程能够满足大多数患者的治疗需求,在这个时间范围内,药物可以有效地发挥作用,同时也避免了不必要的医疗资源浪费和医保基金的过度支出。

五、如何合规开药?
1、需根据以上适用人群、支付条件限制的情况使用医保统筹支付。
2、其他情况需要使用时,超出药物的医保限定支付范围,建议不使用医保报销,而选择自费支付。
六、一点思考
1、在医保严格监管的形势之下,医药机构医务人员应积极适应政策要求,避免违规。
2、熟练掌握好具体的药品说明规定的适应症、最新研究进展、专家共识、诊疗指南提及的超说明书用药等相关知识。有条件的医药机构,可以将规则纳入医药机构的信息系统中,这样可以极大减少违规可能性。
3、尽管医保限定了部分药品的支付范围,但在符合条件的情况下,医生仍可开具此类药物供患者自费使用。对于金额较大的,还需要医患双方签署自费药品使用知情同意书。同时要考虑到患者的自费占比。
(1)目前我国实行的是基本医疗保险制度。由于医保基金有限,所以当下的医疗保障层面是“保基本”,而不是“保全部”。
(2)在特定历史条件下,医保药品限定支付范围、要求按说明书使用,对维护基金安全、防止药品滥用发挥了积极作用。
(3)国家医保局在确保基金安全和患者用药公平的前提下,逐步将更多药品的支付范围恢复至药品说明书。
【医保基金不予报销支付,不代表从医疗角度不能给患者开这个药】
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