【医保智能监管】案例分析14——盐酸纳美芬注射液,能不能走医保报销!

2024-12-09 16:01   江苏  

一、先看一下药品包装:

二、再看一下药品说明书:

三、医保限定支付范围:

根据《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录数据库(2023年版)》,盐酸纳美芬注射液:限急救抢救。

四、对上句话进行解释:

1药品基本信息

盐酸纳美芬注射液是一种阿片受体拮抗剂。它主要用于拮抗阿片类药物的作用,包括天然的阿片生物碱(如吗啡、可待因)以及合成的阿片类药物(如芬太尼等)。其化学结构与纳洛酮相似,但作用时间可能更长。

2在医保目录中的限制原因

急救抢救的重要性:限定为急救抢救用途主要是考虑到阿片类药物过量会导致严重的呼吸抑制,这是一种非常危险的情况,可能会危及生命。在急救抢救场景下,盐酸纳美芬注射液可以快速有效地逆转阿片类药物的呼吸抑制作用,恢复患者的自主呼吸。例如,在吸毒过量(阿片类毒品)或者医疗过程中阿片类药物使用过量的情况下,及时使用盐酸纳美芬注射液能够争取宝贵的抢救时间。

合理控制医保费用:通过限制其使用范围,可以避免该药品的滥用。因为如果不加以限制,可能会出现一些不必要的使用情况,增加医保基金的支出。而且阿片类药物过量的急救抢救是相对明确的临床场景,这样可以精准地将医保资源用于最需要的地方。

3临床应用场景

药物过量急救:当患者出现阿片类药物过量,如吗啡过量引起的呼吸频率减慢(正常成人静息状态下呼吸频率为12-20/分钟,药物过量时可能会降至很低)、瞳孔缩小呈针尖样(阿片类药物中毒的典型体征)、意识障碍等情况时,盐酸纳美芬注射液可以作为急救药物使用。

手术后的呼吸恢复:在某些手术中使用了阿片类镇痛药,术后患者可能会出现呼吸抑制的情况。此时,在医护人员的监测下,也可以使用盐酸纳美芬注射液来帮助患者恢复正常呼吸,不过这种情况也通常属于急救抢救范畴,需要严格评估。

五、如何合规开药?
1、需根据以上适用人群、支付条件限制的情况使用医保统筹支付。
2、其他情况需要使用时,超出药物的医保限定支付范围,建议不使用医保报销,而选择自费支付。
六、一点思考
1、在医保严格监管的形势之下,医药机构医务人员应积极适应政策要求,避免违规。
2、熟练掌握好具体的药品说明规定的适应症、最新研究进展、专家共识、诊疗指南提及的超说明书用药等相关知识。有条件的医药机构,可以将规则纳入医药机构的信息系统中,这样可以极大减少违规可能性。
3、尽管医保限定了部分药品的支付范围,但在符合条件的情况下,医生仍可开具此类药物供患者自费使用。对于金额较大的,还需要医患双方签署自费药品使用知情同意书。同时要考虑到患者的自费占比。
(1)目前我国实行的是基本医疗保险制度。由于医保基金有限,所以当下的医疗保障层面是“保基本”,而不是“保全部”。
(2)在特定历史条件下,医保药品限定支付范围、要求按说明书使用,对维护基金安全、防止药品滥用发挥了积极作用。
(3)国家医保局在确保基金安全和患者用药公平的前提下,逐步将更多药品的支付范围恢复至药品说明书。
【医保基金不予报销支付,不代表从医疗角度不能给患者开这个药】
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