2024年9月27日，国家医保局印发《建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》。该意见明确，根据定点医疗机构与医保经办机构签订的服务协议，在定点医药机构及定点零售药店涉及医保基金使用的相关人员，都要纳入医保监管范围。
颜清辉表示，党中央、国务院始终高度重视医保基金安全问题，多次强调要创新基金监管方式方法，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员。《指导意见》旨在建立医保支付资格管理制度，将监管触角延伸至具体责任人，对违规责任人进行记分管理，让违规者付出应有的代价，从而有效遏制医保基金滥用现象。
颜清辉特别提到，当前，医保基金监管形势依然严峻复杂，基金使用环节类似无锡虹桥医院的欺诈骗保违法违规行为仍时有发生，距离实现根本性好转还需持续用力，久久为功。广大医务工作者是人民生命健康的守护者，也是医保制度的积极维护者。医务人员手握处方“一支笔”，处于医保基金使用链条的关键环节，是维护医保基金安全的重要力量，发挥好医务人员的主观能动性，能有效防止相当部分违法违规问题的发生，对于做好医保基金监管工作十分重要。
一、驾照式记分，年度计满12分面临处罚
一是明确管理对象。《指导意见》规定，医保定点医院的医疗类、护理类、技术类的相关卫生专业技术人员，负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员，以及定点零售药店的主要负责人，都将纳入监管范围，实行类似驾照的打分制。
二是动态记分管理。在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以记分。相对较轻的记1-3分，重一点的记4-6分，更严重的记7-9分，最严重的欺诈骗保等行为记10-12分。一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1-6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。
值得注意的是，累计记满12分的相关人员，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的相关人员，终止之日起3年内不得再次登记备案。
三是建立“一人一档”。今后，医保局将对上述相关人员建立“一人一档”的医保诚信档案，赋予每个人唯一身份代码，不随户籍地址、居住地址而变化。
四是实现全国联网联动。这实现了一旦有罚分处理，信息全国共享，无论该人员到哪里从业，都能联动查询到，且伴随其整个职业生涯。
根据国家医保局统一部署，《指导意见》在2024年以政策宣传、培训等准备工作为主，2025年正式实施。
二、多部门合力监管，300万医生用药规则大变
近年来，国家医保局加大飞检力度，既有公开的年度飞检，也有“四不两直”的专项飞检。
然而，这些检查无法精准到个人，这是医保部门面临的突出难题。骗保是系统行为，而实施骗保行为的一定是具体的人。医生制造虚假病历、药店销售串换药品，需通过机构内多个环节才能实现。如果责任到人，就能震慑各个环节的个人，使骗保行为难以组织。
国家医保局基金监管司司长顾荣指出，在过往的监管工作中，无法精准监管到人，是我们所面临的一个突出难题。我们查处了大量违法违规案件，由于只能处理到机构，个人违法违规成本较低。特别是在一些欺诈骗保案件中，仅处理机构，这些人没有被打痛，有些人稍微改头换面就又重操旧业。医保支付资格管理制度将监管对象由定点医药机构延伸至医务人员和药店经营管理人员，真正实现“监管到人”，将极大提高医保基金监管工作的精准性和震慑力。
国家卫生健康委医政司副司长邢若齐表示，将组织开展高额异常住院费用病例核查工作，建立分级分层监控、追溯和穿透式监管、持续监管的长效机制，规范诊疗和收费等行为。将以依法依规使用医保基金为重点，组织开展大型医院巡查工作，督促医疗机构完善内部管理。在前期配合国家医保局共同制定了本年度飞检工作方案和典型问题清单的基础上，继续配合国家医保局组织做好违法违规使用医保基金典型案例通报和警示教育工作，坚持以案释法，提高医疗机构和医务人员对相关法规制度的知晓率，促进依法依规使用医保基金。
医保部门和医务人员，根本目标是一致的，都是为了保障好人民群众生命健康。医保部门建立这项制度，不是为了处罚，而是为了引导广大医务人员自觉管好手中的“一支笔”，不断走向自律，从而不断促进医保基金的规范合理使用。因此，我们在制度设计中，特别重视宽严相济的原则，体现教育为主、惩戒为辅的导向。
《指导意见》的出台，无疑将规范医生的处方，有效遏制“大处方”的违规行为，否则将面临记分、暂停、终止医保资格的处罚。可以预见，医保支付资格管理制度将成为加强医保、医疗、医药三医联动和协同治理的重要抓手，今后医保药品的使用将愈发规范，仅依靠带金销售等传统营销手段起量的产品必将被剔除市场。
广大医务人员要以高度的政治站位，深刻理解在中国快步迈向老年化社会、医保基金处于紧平衡的状态下，医保支付方式试点改革、医保支付资格管理制度出台是大势所趋，是国家要求和国际通用做法，医保基金合理合规使用，是医疗、医保、医药三方的共同责任，也是每个医疗机构以及每位医务人员义不容辞的担当。
一方面加深对政策的理解、执行和应用，另一方面，主动拥抱、主动思考、主动作为，加强自我管理，让广大病人享受到更加规范、合理和先进的医疗服务。
