12 月 12 日，国家医保局揭晓了第十批药品集中带量采购的拟中选结果，此轮国采开创诸多“新历史”。
从参与规模看，堪称空前：
多达 234 家企业的 385 个产品斩获拟中选资格，无论是企业数量还是产品数量，均达到新高。
再瞧降价幅度，震撼业界：虽拟中选药品的平均降幅暂未公布，然而有 50 余个中选品种降价幅度超乎想象，直接突破 90%大关。
尤为醒目的是，原研药此次集体缺席：拟中选名单里，那些曾经在医药市场占据高位的原研药企竟无一家入选。
后面这两项特征，在社交媒体掀起惊涛骇浪，引发大众的热烈探讨。
3 分钱一片的阿司匹林、0.22 元一支的间苯三酚注射液，这般低价，能覆盖生产成本吗？
药品中标价低到离谱，甚至低于原料价格，这会不会给用药安全埋下隐患？
第十批集采中原研药“全军覆没”，是不是意味着往后在公立医院想开原研药更是难上加难？
一、 “白菜价”药品，质量能否保障？
第十批“国采”与第九批相隔 13 个月，这段不短的时间里，通过一致性评价的厂家数量如同雨后春笋般增多。而且，相较以往集采，今年的竞价规则出现大幅变动。B 证企业（这类企业手握药品上市许可，自身却不从事生产，靠委托别家代工）在严苛监管下，为求生存，不惜以成本价甚至亏本“贴钱”参与竞标。
多重因素交织，开标前，业内便纷纷预测，第十批集采竞争的激烈程度定会远超往昔。
现实却更让人瞠目结舌，现场竞价的惨烈远超行业预期。回顾过去九批集采，374 种药品平均降幅超 50%，已然令人咋舌；而今年第十批集采，竟有 50 多种药品（按药品名 + 企业名 + 规格统计）降幅超 90%。
单看中选最低价，叶酸片每片不到 3 分钱，阿司匹林肠溶片 3 分多一片，间苯三酚注射液最低报价 0.22 元/支，氯化钾注射液更是低至 0.16 元/支。
这般低廉到近乎违背常理的中标价，引得众多医疗业内人士纷纷质疑。有人直言，这集采价恐怕连药品包装成本都不够。
对此，有专家表示，企业运行成本并非由单一药品独自承担，而是整体统筹调配。对于某一品种出现的“超低价”，企业凭借自身运营体系，尚有一定承受能力。所以，仅凭单一品种成本就断言产品肯定无法保障质量，这种推断有失偏颇。
集采针对的是过了专利期、市场竞争白热化的药品。就拿阿司匹林片举例，有专家阐释，阿司匹林本身原料药不贵，辅料成本也不高，倘若生产设备精良、产量可观，平摊下来成本自然降低。企业若实现规模化生产，把成本控制在 3 分钱以内并非天方夜谭。
因而该专家认为，药品价格大幅下降，不代表质量下滑，企业也未必会偷工减料。
有专家判断，短期内大幅降价不会即刻引发集采药品的安全风险，毕竟多部门监管、临床疗效监测等诸多举措都在保驾护航。不过，中标药品的低价，会给非集采药品生产商带来巨大市场价格压力，冲击非集采药品的生产环境。
“即便集采药自身没问题，受其价格波及的非集采药却可能出状况。”“长远而言，这或许暗藏安全隐患，极低的中标价并非医药产业健康、自然运行的正常表现。”
“唯低价中标”从长远审视，可能滋生质量风险。所以对于监管部门而言，一方面要监督企业中标后保证药品供应无虞；另一方面，得加大质量抽检频次，针对质量不达标的产品及生产企业，迅速出台补充监管措施。
二、公立医院原研药，缘何愈发难觅？
第十批集采结果还有一大焦点：原研药全军覆没，无一中标。
今年下半年，网络上因“消失”的进口阿奇霉素，掀起一场关于“公立医院越来越难买到原研药”的大讨论。如今原研药在集采中集体铩羽而归，是不是预示着往后在公立医院想开原研药，难度又要加码？
专家观点：“没中标，医院采购意愿自然不高，如此一来，医院开具原研药的难度肯定会增大。”
有专家洞察到一种“隐性”趋势。“不管是公立医院，还是药店，原研药以及 OTC 药品，越来越倾向让患者自费购买。”
在第十批集采中标结果公布前两天，国家医保局会同国家卫生健康委印发《关于完善医药集中带量采购和执行工作机制的通知》（以下简称《通知》），从集采药品耗材的进院、使用、监测、考核、反馈等各个环节给出细化方案，核心要义便是倡导优先选用中选药品和耗材。
医院采购目录里，原研药身影渐稀，集采目录或医保目录的“问责”，让医院和医生压力倍增。
本次《通知》规定，各批次集采结果落地执行第 3 个月起，要对本区域医疗机构中选药品和耗材进院情况展开一轮问题排查。未完成约定采购量，或者非中选产品采购比例超规的医疗机构，考核即为不合格。
再者，备受医院瞩目的公立医院绩效考核中，也设有对集采药物使用比例的考核条目。
为激发医疗机构对集采药品进院和使用的热情，北京去年底推行 DRG 付费与带量采购联动管理。依据医疗机构是否使用中选产品、任务量完成状况等，给予不同 DRG 结余奖励政策。参与报量的医疗机构，病例使用中选产品，任务量以内 DRG 结余 100%留用。
在 DRG 与集采政策联动之下，医院为契合考核要求，会限制医生开具某些非中标药品，确保任务量达标。“有医院医保年终结算时被扣近百万，经营大受影响。DRG 与集采联动，逼得医院调整药品采购和使用策略，规避经济损失。”
怎样既满足患者多元用药需求，又实现合理用药、节省医保基金，始终是集采政策亟待攻克的难点。
三、集采与绩效“捆绑”，影响几何？
伴随集采执行政策的逐步收紧，对医院集采报量不达标的规范手段愈发精细，甚至延伸至医生层面。
去年 7 月，北京要求医疗机构自查人工关节集采执行情况，宣称要约谈未完成协议采购量排名前五的医疗机构负责人；此外，借助 HIS 系统和医保信息系统，追查使用高价非中选组套且排名靠前的医生，医疗机构要发问询函，要求医生书面说明并签署承诺。
两部门最新发布的《通知》着重强调，要在处方点评时，加大对集采品种的点评力度，对不合理大量使用高价非中选药品的科室和医生定期通报。
近两年，集采、医保等目录的执行情况与医生绩效考核日益紧密，这会引发什么连锁反应？
上海卫生和健康发展研究中心去年 12 月发布的《药品集中带量采购政策系统性综合分析报告》提及，集采执行与绩效深度挂钩，可能激化完成集采任务和合理用药之间的矛盾。
报告指出，将集采任务量纳入医生每月绩效考核指标，一旦完不成目标，医生处方权恐受影响。虽说这些“强硬”手段有助于集采药品在医院落地生根，但也可能诱导医务人员不合理使用部分中标药，催生抗生素滥用、耐药性等问题。
除此之外，集采药品的强力推行，对医生处方习惯是个不小的挑战。“医生对不同药品特性了解深浅有别，不同企业生产的药品在生物利用度上存在差异，剂量调整不当，治疗效果就会打折。集采政策下，医生得摒弃长期养成的处方习惯，重新斟酌剂量，这或许会间接干扰治疗成效。”
那么，政策该如何正确引导医生、医院使用集采药品呢？
从促进集采报量完成角度出发，当前医生使用集采药物的动力尚显不足，针对医务人员使用中标药物的奖励机制仍不完善，相关激励措施亟待明晰。比如，科室分配集采指标时应充分考量临床诊疗实际，资金结余留用机制也需进一步落地。
从临床治疗视角看，药品使用务必遵循“因病施治”原则，起码在完成采购量后，要赋予医生一定自主选择权。
为规避集采政策的不合理施行，本次《通知》特意强调，“针对特殊品种优化考核，不搞‘一刀切’”。
建议：一是落实“一品两规”政策时，允许适量非中标药品或原研药进入医院；二是完成集采任务后，给未中标企业预留一定市场空间。
“做到这两点，集采任务和合理用药有望达成平衡，进口药、原研药的可及性问题也能得到缓解。”
