【医保智能监管】案例分析24——白芍总苷胶囊,能不能走医保报销!

2024-12-30 10:52   江苏  

一、药品包装:

二、药品说明书:

三、医保限定支付范围:

根据《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录数据库(2023年版)》,白芍总苷胶囊,无医保限定支付范围

那么就要根据说明书【适应症】的要求使用:类风湿关节炎。

四、对医保限定支付范围进行解释:

一、医保目录相关情况

在《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录数据库(2023年版)》中,该药品无限制使用条件。这意味着此药只要符合:《基本医疗保险用药管理暂行办法》 | 国家医疗保障局 第1号令 | 2020年9月1日起施行(可点击打开),第四章 医保用药的支付,第二十三条:参保人使用《药品目录》内药品发生的费用,符合以下条件的,可由基本医疗保险基金支付:

(一)以疾病诊断或治疗为目的;

(二)诊断、治疗与病情相符,符合药品法定适应症及医保限定支付范围;

(三)由符合规定的定点医药机构提供,急救、抢救的除外;

(四)由统筹基金支付的药品费用,应当凭医生处方或住院医嘱;

(五)按规定程序经过药师或执业药师的审查。


二、适应症解读

类风湿关节炎是一种慢性、全身性的自身免疫性疾病,主要表现为对称性、多关节的炎症。白芍总苷胶囊用于类风湿关节炎的治疗主要基于其免疫调节作用。

从病理机制来讲,在类风湿关节炎患者体内,免疫系统出现异常,自身抗体产生并攻击关节滑膜等组织,引发炎症反应。白芍总苷胶囊能够调节 T 细胞、B 细胞等免疫细胞的功能,抑制过度活跃的免疫反应。例如,它可以降低一些炎症因子如白细胞介素 - 1、肿瘤坏死因子 -α 等的水平,从而减轻关节滑膜的炎症。

在临床治疗过程中,白芍总苷胶囊常作为类风湿关节炎综合治疗的一部分。对于早期类风湿关节炎患者,它可以单独使用或者与非甾体抗炎药联合使用,能够有效缓解关节疼痛、肿胀等症状,并且在一定程度上延缓关节破坏的进程。对于中晚期患者,在使用抗风湿药物(如甲氨蝶呤等)的基础上,联合使用白芍总苷胶囊,可以增强治疗效果,减少其他药物的不良反应。同时,白芍总苷胶囊相对来说安全性较好,不良反应发生率较低,适合长期使用,这对于类风湿关节炎这种需要长期治疗的疾病是比较有利的。不过,在使用过程中,医生也需要根据患者的具体情况,如年龄、性别、肝肾功能、病情严重程度等因素来调整剂量,并且要注意观察患者可能出现的不良反应,如大便性状改变等。

五、如何合规开药?

1、需根据以上适用人群、支付条件限制的情况使用医保统筹支付。
2、其他情况需要使用时,超出药物的医保限定支付范围,建议不使用医保报销,而选择自费支付。
六、一点思考
1、在医保严格监管的形势之下,医药机构医务人员应积极适应政策要求,避免违规。
2、熟练掌握好具体的药品说明规定的适应症、最新研究进展、专家共识、诊疗指南提及的超说明书用药等相关知识。有条件的医药机构,可以将规则纳入医药机构的信息系统中,这样可以极大减少违规可能性。
3、尽管医保限定了部分药品的支付范围,但在符合条件的情况下,医生仍可开具此类药物供患者自费使用。对于金额较大的,还需要医患双方签署自费药品使用知情同意书。同时要考虑到患者的自费占比。
(1)目前我国实行的是基本医疗保险制度。由于医保基金有限,所以当下的医疗保障层面是“保基本”,而不是“保全部”。
(2)在特定历史条件下,医保药品限定支付范围、要求按说明书使用,对维护基金安全、防止药品滥用发挥了积极作用。
(3)国家医保局在确保基金安全和患者用药公平的前提下,逐步将更多药品的支付范围恢复至药品说明书。
(4)医学上,白芍总苷胶囊超说明书之外还有很多的适应症,部分医药机构也存在超说明书使用,并且也使用医保基金进行支付。但国家医保局2024年11月23日发布通告:国家医保局飞行检查发现部分定点医疗机构自查自纠严重不到位(可点击打开。该院的违规使用的药物:他克莫司。其也有很多超说明书之外的适应症,也因超说明书使用被国家医保局认定为违规。
【医保基金不予报销支付,不代表从医疗角度不能给患者开这个药】
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