【医保智能监管】案例分析15——注射用紫杉醇脂质体,能不能走医保报销!

2024-12-09 16:01   江苏  

一、先看一下药品包装:

二、再看一下药品说明书:

三、医保限定支付范围:

根据《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录数据库(2023年版)》,注射用紫杉醇脂质体:限:

1、卵巢癌的一线化疗及以后卵巢转移性癌的治疗、作为一线化疗,也可与顺铂联合应用;

2、用于曾用过含阿霉素标准化疗的乳腺癌患者的后续治疗或复发患者的治疗;

3、可与顺铂联合用于不能手术或放疗的非小细胞肺癌患者的一线化疗。

四、对上句话进行解释:

1药品概述

注射用紫杉醇脂质体是一种抗肿瘤药物。紫杉醇是从红豆杉属植物树皮中提取的一种二萜类化合物,它可以促进微管蛋白聚合,抑制解聚,从而使细胞有丝分裂停止,发挥抗肿瘤作用。脂质体作为一种药物载体,能够改变药物的药代动力学和分布,提高药物的靶向性,减少药物对正常组织的毒性。

2医保限制范围的原因:卵巢癌方面

一线化疗的有效性:在卵巢癌治疗中,它被列为一线化疗药物之一,是因为临床研究表明,紫杉醇脂质体与顺铂联合应用对于卵巢癌初治患者有较好的疗效。卵巢癌早期症状不明显,很多患者确诊时已处于晚期。这种联合化疗方案可以有效抑制肿瘤细胞生长,缩小肿瘤体积,提高患者的生存率和生活质量。例如,在一些临床试验中,使用该方案的患者相比未使用的患者,肿瘤进展时间明显延长。

转移性癌治疗的必要性:对于卵巢转移性癌,它也发挥着关键作用。因为转移性癌的治疗相对复杂,紫杉醇脂质体可以通过其独特的作用机制,到达转移病灶,抑制癌细胞的增殖,减轻患者的症状,延长生存期。

3医保限制范围的原因:乳腺癌方面

后续治疗和复发治疗的针对性:对于曾用过含阿霉素标准化疗的乳腺癌患者,紫杉醇脂质体作为后续治疗药物是因为它与阿霉素作用机制不同。在患者对阿霉素可能产生耐药或者出现不良反应后,紫杉醇脂质体可以作为一种替代或补充治疗手段。对于乳腺癌复发患者,其肿瘤细胞的生物学特性可能发生变化,紫杉醇脂质体可以针对这些复发的癌细胞发挥作用,抑制其生长和扩散。

4医保限制范围的原因:非小细胞肺癌方面

一线化疗的价值:在不能手术或放疗的非小细胞肺癌患者中,与顺铂联合作为一线化疗药物,是由于非小细胞肺癌占肺癌的大部分比例,且早期诊断困难。这种联合化疗方案可以针对肺癌细胞的微管系统,阻止细胞分裂,对肿瘤生长起到抑制作用。临床实践证明,该方案可以使部分患者的肿瘤缩小,症状缓解,为患者后续的治疗提供可能,如争取手术机会或者延长生存期。

五、如何合规开药?
1、需根据以上适用人群、支付条件限制的情况使用医保统筹支付。
2、其他情况需要使用时,超出药物的医保限定支付范围,建议不使用医保报销,而选择自费支付。
六、一点思考
1、在医保严格监管的形势之下,医药机构医务人员应积极适应政策要求,避免违规。
2、熟练掌握好具体的药品说明规定的适应症、最新研究进展、专家共识、诊疗指南提及的超说明书用药等相关知识。有条件的医药机构,可以将规则纳入医药机构的信息系统中,这样可以极大减少违规可能性。
3、尽管医保限定了部分药品的支付范围,但在符合条件的情况下,医生仍可开具此类药物供患者自费使用。对于金额较大的,还需要医患双方签署自费药品使用知情同意书。同时要考虑到患者的自费占比。
(1)目前我国实行的是基本医疗保险制度。由于医保基金有限,所以当下的医疗保障层面是“保基本”,而不是“保全部”。
(2)在特定历史条件下,医保药品限定支付范围、要求按说明书使用,对维护基金安全、防止药品滥用发挥了积极作用。
(3)国家医保局在确保基金安全和患者用药公平的前提下,逐步将更多药品的支付范围恢复至药品说明书。
【医保基金不予报销支付,不代表从医疗角度不能给患者开这个药】
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