2025年是“十四五”规划的收官之年，也是将全面深化改革推向纵深的关键之年。各级医保部门将继续牢记总书记殷殷嘱托，坚定不移推进医保改革，呵护“小的”、照顾“老的”、保障“病的”、支持“新的”、挤掉“虚的”、打击“假的”，守好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，更好守护全体人民生命健康，更好赋能医药机构和医药产业高质量发展，促进“三医”协同发展和治理。
在医保领域，守护医保基金的合理流向、捍卫参保人员的切身权益始终是重中之重。分解住院一般是指医疗机构为未达到出院标准的参保患者办理出院，在短时间内因相同疾病或相同症状再次办理入院，将参保患者应当一次住院完成的诊疗过程分解为两次或两次以上住院诊疗过程的行为。
符合下列情况之一的，即视为分解住院。
1、在同一所医院，以转科治疗形式为病人重新办理出入院手续的。
2、在同一所医院的同一科室，因非同一疾病连续重新办理出入院手续的。
3、不符合出院标准，而让其转为自费一段时间后，再重新入院的或假出入院。
4、在15日内非因突发危急重症因同一种疾病又入同一所医院住院或以其他诊断入院，但主要治疗疾病仍同前次住院（相应疾病指南有具体规定的除外）。
5、其它可以认定为分解住院的行为。
案例分析
案例1:同一疾病相同症状
同一医院转科治疗办理出入院
【基本情况】参保患者自觉尿黄，因“肝损、黄疸”入院，主诊断为“K76.800x006（肝功能不全）”,入DRG病组HZ13组（其他肝脏疾患，伴一般并发症与合并症）。经护肝、退黄等治疗后办理出院，依据病程记录和出院记录记载，考虑“梗阻性黄疸”,出院次诊断为“K80.200x003（胆囊结石）”。出院当天参保患者在同一医院的另一病区，以主诊断“K83.109（梗阻性黄疸）”办理入院，主手术为“51.8700x003（内镜下胆管支架置入术）”,入DRG病组HL23组（肝胆胰系统的治疗性操作，伴一般并发症与合并症）。
【病案核查】参保患者两次住院主要原因和治疗均针对“梗阻性黄疸”,第一次为内科治疗，第二次为手术操作，在同一医院可办理转科治疗。医疗机构对同一种疾病或相同症状的参保患者，为可转科治疗的参保患者办理出入院，从而获得两次DRG结算金额，属于分解住院的违规行为。
案例2:同一疾病治疗
拆分手术操作办理出入院
【基本情况】参保患者诊断为“胆囊结石、胆囊炎”,初次住院主诊断为“K80.100x001（胆囊结石伴胆囊炎）”,行ERCP、ECT术，在胆道感染未明显缓解的情况下办理出院。同一天，参保患者以“胆囊结石”在同一医院办理入院，主诊断为“K80.100x001（胆囊结石伴胆囊炎）”,主手术为“51.2300腹腔镜下胆囊切除术”,入DRG病组HC33组（胆囊切除手术，伴一般并发症与合并症）。
【病案核查】参保患者两次主诉均为“右背部疼痛，伴黄疸”。第一次住院手术为：经内镜奥狄氏括约肌切开取石术（ECT）。第二次住院手术为：腹腔镜下胆囊切除术。参保患者诊断明确，主诉一致，两次入院目的均为“缓解胆道梗阻、感染”。医疗机构将可以一个诊疗过程完成的手术分解为两次并同一天办理出入院，从而获得两次DRG结算金额，属于分解住院的违规行为。
案例3:治疗同一疾病更换主要诊断
短时间内再入院
【基本情况】参保患者初次入院主诊断为“Z08.900（恶性肿瘤的治疗后的随诊检查）”,次诊断为“K71.901（药物性肝损害）”,入DRG病组RW19组（恶性增生性疾患治疗后的随诊检查）。参保患者入院当天办理出院，第二天以“K71.901（药物性肝损害）”办理入院，入DRG病组HZ13组（其他肝脏疾患，伴一般并发症与合并症）。
【病案核查】参保患者两次住院的主要目的、诊疗过程、治疗方案基本相同，均为肝功能异常，需“护肝”治疗。医疗机构将可以一个诊疗过程完成的治疗分解为两次，从而获得两次DRG结算金额，属于分解住院的违规行为。
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