【医保智能监管】案例分析18——心脉隆注射液,能不能走医保报销!

2024-12-14 11:01   江苏  

一、药品包装:

二、药品说明书:

三、医保限定支付范围:

根据《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录数据库(2023年版)》,心脉隆注射液,限二级及以上医疗机构慢性心力衰竭患者。

四、对医保限定支付范围进行解释:

1、药品功能主治与适用范围分析

【功能主治解读】

心脉隆注射液的功能是益气活血、通阳利水。从中医角度看,益气可以理解为增强人体的正气,改善机体的功能状态。活血是指促进血液的运行,防止血液瘀滞。通阳利水有助于恢复人体阳气的通畅,调节水液代谢。

对于慢性肺原性心脏病引起的慢性充血性心力衰竭,它主要起辅助治疗作用。慢性肺原性心脏病是由于肺部疾病导致心脏功能受损的一种疾病,长期的肺部病变会引起心脏负担加重,出现心力衰竭。

具体症状方面,它可以改善气阳两虚、瘀血内阻型的慢性充血性心力衰竭患者的心悸(自觉心跳异常,心慌不安)、浮肿(由于体内水液潴留导致的组织间隙液体增多,出现肿胀)、气短(呼吸短促)、面色晦暗(脸色暗淡无光)、口唇发绀(嘴唇呈现青紫色,这是由于血液中氧含量降低等原因导致的)等症状。

【医保限定条件的意义】

《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录数据库(2023年版)》规定心脉隆注射液限二级及以上医疗机构慢性心力衰竭患者使用。这一限制主要是考虑到慢性心力衰竭是一种较为严重的疾病,二级及以上医疗机构在医疗设备、医护人员专业水平等方面具有更好的条件,能够更准确地诊断慢性心力衰竭,并且可以更好地监测和处理使用该药物可能出现的不良反应等情况。同时,也有助于合理控制医保基金的支出,确保药品的使用符合医疗规范和医保政策。

2、临床应用与医保政策的关联

在临床实践中,医生需要严格按照医保政策来使用心脉隆注射液。首先要判断患者是否符合慢性心力衰竭的诊断标准,并且是在二级及以上医疗机构进行治疗。对于符合条件的患者,使用该药物可以在一定程度上缓解症状,提高患者的生活质量。

从医保报销的角度看,只有在规定的医疗机构和符合疾病限定的情况下,医保才会对该药品的费用进行支付。这就要求医疗机构在药品管理和使用过程中,要准确记录患者的病情、治疗过程等信息,以便顺利进行医保报销结算。同时,这也提醒患者在就医过程中要了解医保政策,确保自己能够享受到应有的医保待遇。

五、如何合规开药?
1、需根据以上适用人群、支付条件限制的情况使用医保统筹支付。
2、其他情况需要使用时,超出药物的医保限定支付范围,建议不使用医保报销,而选择自费支付。
六、一点思考
1、在医保严格监管的形势之下,医药机构医务人员应积极适应政策要求,避免违规。
2、熟练掌握好具体的药品说明规定的适应症、最新研究进展、专家共识、诊疗指南提及的超说明书用药等相关知识。有条件的医药机构,可以将规则纳入医药机构的信息系统中,这样可以极大减少违规可能性。
3、尽管医保限定了部分药品的支付范围,但在符合条件的情况下,医生仍可开具此类药物供患者自费使用。对于金额较大的,还需要医患双方签署自费药品使用知情同意书。同时要考虑到患者的自费占比。
(1)目前我国实行的是基本医疗保险制度。由于医保基金有限,所以当下的医疗保障层面是“保基本”,而不是“保全部”。
(2)在特定历史条件下,医保药品限定支付范围、要求按说明书使用,对维护基金安全、防止药品滥用发挥了积极作用。
(3)国家医保局在确保基金安全和患者用药公平的前提下,逐步将更多药品的支付范围恢复至药品说明书。
【医保基金不予报销支付,不代表从医疗角度不能给患者开这个药】
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