【医保智能监管】案例分析21——吗替麦考酚酯胶囊,能不能走医保报销!

2024-12-26 16:37   江苏  

一、药品包装:

二、药品说明书:

三、医保限定支付范围:

根据《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录数据库(2023年版)》,吗替麦考酚酯胶囊,无限制使用条件

那么就要根据说明书的要求使用:

说明书之【适应症】:

本品与皮质类固醇以及环孢素或他克莫司同时应用,适用于治疗:
• 接受同种异体肾脏移植的患者中预防器官的排斥反应。
• 接受同种异体肝脏移植的患者中预防器官的排斥反应。
适用于III-V型成人狼疮性肾炎患者的诱导期治疗和维持期治疗。

四、对医保限定支付范围进行解释:

一、医保目录相关情况

在《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录数据库(2023年版)》中,该药品无限制使用条件。这意味着此药只要符合:《基本医疗保险用药管理暂行办法》 | 国家医疗保障局 第1号令 | 2020年9月1日起施行(可点击打开),第四章 医保用药的支付,第二十三条:参保人使用《药品目录》内药品发生的费用,符合以下条件的,可由基本医疗保险基金支付:

(一)以疾病诊断或治疗为目的;

(二)诊断、治疗与病情相符,符合药品法定适应症及医保限定支付范围;

(三)由符合规定的定点医药机构提供,急救、抢救的除外;

(四)由统筹基金支付的药品费用,应当凭医生处方或住院医嘱;

(五)按规定程序经过药师或执业药师的审查。

二、适应症解读

1、器官移植方面

肾脏移植和肝脏移植:在器官移植领域,人体免疫系统会本能地对移植的外来器官产生排斥反应。吗替麦考酚酯胶囊与皮质类固醇以及环孢素或他克莫司同时应用,主要是通过抑制免疫系统中的淋巴细胞增殖来发挥作用。对于接受同种异体肾脏移植和肝脏移植的患者,它可以降低免疫系统对移植器官的攻击强度,从而有效地预防器官排斥反应。

例如,在肾脏移植后,患者的免疫系统会识别移植的肾脏为 “非己” 成分。如果没有免疫抑制药物的干预,免疫系统会迅速启动排斥机制,导致移植肾脏功能受损甚至丧失。吗替麦考酚酯胶囊参与的联合用药方案,能够从多个环节抑制免疫反应,大大提高移植肾脏的存活率和患者的生存质量。在肝脏移植中也是同样的道理,通过抑制免疫排斥,帮助移植的肝脏更好地在患者体内发挥正常的生理功能,如代谢、解毒等。

2、狼疮性肾炎方面

诱导期和维持期治疗:对于 III - V 型成人狼疮性肾炎患者,吗替麦考酚酯胶囊用于诱导期治疗和维持期治疗。狼疮性肾炎是系统性红斑狼疮(SLE)累及肾脏所引起的一种免疫复合物性肾炎。在疾病的诱导期,病情往往比较严重,炎症反应强烈,需要积极的药物干预来控制病情进展。吗替麦考酚酯胶囊可以抑制 B 淋巴细胞和 T 淋巴细胞的增殖,减少免疫复合物的形成,从而减轻肾脏的炎症损伤。

在维持期,它的作用是持续抑制免疫系统的异常活动,防止病情复发或进一步恶化。例如,在经过诱导期治疗后,患者的尿蛋白水平可能会下降,肾功能指标有所改善,在维持期继续使用吗替麦考酚酯胶囊可以巩固治疗效果,使患者的肾脏病变保持在相对稳定的状态,延长患者的缓解期,提高生活质量。

五、如何合规开药?
1、需根据以上适用人群、支付条件限制的情况使用医保统筹支付。
2、其他情况需要使用时,超出药物的医保限定支付范围,建议不使用医保报销,而选择自费支付。
六、一点思考
1、在医保严格监管的形势之下,医药机构医务人员应积极适应政策要求,避免违规。
2、熟练掌握好具体的药品说明规定的适应症、最新研究进展、专家共识、诊疗指南提及的超说明书用药等相关知识。有条件的医药机构,可以将规则纳入医药机构的信息系统中,这样可以极大减少违规可能性。
3、尽管医保限定了部分药品的支付范围,但在符合条件的情况下,医生仍可开具此类药物供患者自费使用。对于金额较大的,还需要医患双方签署自费药品使用知情同意书。同时要考虑到患者的自费占比。
(1)目前我国实行的是基本医疗保险制度。由于医保基金有限,所以当下的医疗保障层面是“保基本”,而不是“保全部”。
(2)在特定历史条件下,医保药品限定支付范围、要求按说明书使用,对维护基金安全、防止药品滥用发挥了积极作用。
(3)国家医保局在确保基金安全和患者用药公平的前提下,逐步将更多药品的支付范围恢复至药品说明书。
(4)医学上,吗替麦考酚酯胶囊超说明书之外还有很多的适应症,部分医药机构也存在超说明书使用,并且也使用医保基金进行支付。但国家医保局2024年11月23日发布通告:国家医保局飞行检查发现部分定点医疗机构自查自纠严重不到位(可点击打开。该院的违规使用的药物:他克莫司也有很多超说明书之外的适应症,也因超说明书使用被国家医保局认定为违规。
【医保基金不予报销支付,不代表从医疗角度不能给患者开这个药】
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