【医保智能监管】案例分析19——麝香追风止痛膏,能不能走医保报销!

2024-12-16 10:19   江苏  

一、药品包装:

二、药品说明书:

三、医保限定支付范围:

根据《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录数据库(2023年版)》,麝香追风止痛膏,无限制使用条件

那么就要根据说明的要求使用:

【功能主治】祛风除湿,散寒止痛。用于寒湿痹阻所致关节、肌肉疼痛,扭伤疼痛。

【禁忌】1.孕妇禁用。2.儿童禁用。3.皮肤破溃、皮损或感染处禁用。4.对本品及所含成份(包括辅料)过敏者禁用。5.对橡胶膏过敏者禁用。

四、对医保限定支付范围进行解释:

1、成分分析

虽然名字中有麝香,但它是复方制剂。除了麝香外,还含有其他成分共同发挥药效。其中的一些成分可能具有祛风除湿、散寒的作用,从而达到缓解关节和肌肉疼痛的效果。不过具体成分及其作用机制暂未全部明确,因为中药复方的成分相互作用较为复杂。

2、适用症状详细解释

寒湿痹阻所致关节、肌肉疼痛:

“寒湿痹阻”是中医的一种病症概念。当人体受到寒湿之邪侵袭,气血运行不畅,就会阻滞在关节和肌肉部位。就好像一条河流被冰块和淤泥堵塞一样,气血不能顺畅地滋养关节和肌肉,从而引起疼痛。这种疼痛可能是一种酸痛、冷痛,遇寒或者在潮湿环境下可能会加重。比如一些老年人在潮湿的天气里,膝关节疼痛加剧,很可能就是寒湿痹阻导致的。

麝香追风止痛膏通过其祛风除湿、散寒止痛的功能,就像是给堵塞的“河道”进行疏通,促进气血运行,缓解疼痛。

扭伤疼痛:

扭伤后,局部组织会出现损伤,导致气血瘀滞,产生疼痛。麝香追风止痛膏可以在一定程度上改善局部血液循环,起到散瘀止痛的作用。例如,不小心崴了脚,在排除骨折等严重情况后,适当使用麝香追风止痛膏可以帮助减轻疼痛和肿胀。

3、禁忌人群详细解释

孕妇禁用:

麝香是一种中药成分,有一定的活血作用。孕妇使用可能会引起子宫收缩,增加流产的风险。在孕期,孕妇的身体处于特殊的生理状态,任何可能影响子宫环境的因素都需要谨慎对待,所以为了避免对胎儿和孕妇自身的不良影响,严禁使用。

儿童禁用:

儿童的皮肤比较娇嫩,对药物的耐受性和吸收能力与成人不同。而且儿童身体发育尚未完全,对于药物中的成分可能会产生不良反应,所以禁止使用。在医保范畴中,除有特殊年龄限制外,儿童通常指的是未满 18 周岁的未成年人。与医学上儿童的概念有一定的区别。

皮肤破溃、皮损或感染处禁用:

当皮肤有破溃、皮损或者感染时,药物直接接触这些部位,一方面可能会刺激伤口,引起疼痛加剧;另一方面,药物可能会影响伤口愈合,还可能会导致感染加重。例如,皮肤有开放性伤口,贴上膏药后,伤口容易被膏药中的成分刺激,并且处于相对封闭的环境,有利于细菌滋生。

对本品及所含成份(包括辅料)过敏者禁用:

如果人体对药物中的任何成分过敏,使用后可能会引发过敏反应。过敏反应的症状可能包括皮肤瘙痒、红肿、皮疹,严重的可能会出现呼吸困难、过敏性休克等。所以一旦知道对其成分过敏,绝对不能使用。

对橡胶膏过敏者禁用:

因为这种止痛膏是橡胶膏剂,对橡胶过敏的人,在贴上后,接触皮肤的部位会出现过敏症状,如接触性皮炎,表现为皮肤红斑、丘疹、水疱等,所以也不能使用。 

五、如何合规开药?
1、需根据以上适用人群、支付条件限制的情况使用医保统筹支付。
2、其他情况需要使用时,超出药物的医保限定支付范围,建议不使用医保报销,而选择自费支付。
六、一点思考
1、在医保严格监管的形势之下,医药机构医务人员应积极适应政策要求,避免违规。
2、熟练掌握好具体的药品说明规定的适应症、最新研究进展、专家共识、诊疗指南提及的超说明书用药等相关知识。有条件的医药机构,可以将规则纳入医药机构的信息系统中,这样可以极大减少违规可能性。
3、尽管医保限定了部分药品的支付范围,但在符合条件的情况下,医生仍可开具此类药物供患者自费使用。对于金额较大的,还需要医患双方签署自费药品使用知情同意书。同时要考虑到患者的自费占比。
(1)目前我国实行的是基本医疗保险制度。由于医保基金有限,所以当下的医疗保障层面是“保基本”,而不是“保全部”。
(2)在特定历史条件下,医保药品限定支付范围、要求按说明书使用,对维护基金安全、防止药品滥用发挥了积极作用。
(3)国家医保局在确保基金安全和患者用药公平的前提下,逐步将更多药品的支付范围恢复至药品说明书。
【医保基金不予报销支付,不代表从医疗角度不能给患者开这个药】
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