【医保智能监管】案例分析23——硫酸羟氯喹片,能不能走医保报销!

2024-12-30 10:32   江苏  

一、药品包装:

二、药品说明书:

三、医保限定支付范围:

根据《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录数据库(2023年版)》,硫酸羟氯喹片,无医保限定支付范围

那么就要根据说明书【适应症】的要求使用:类风湿关节炎,青少年慢性关节炎,盘状和系统性红斑狼疮,以及由阳光引发或加剧的皮肤疾病。

四、对医保限定支付范围进行解释:

一、医保目录相关情况

在《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录数据库(2023年版)》中,该药品无限制使用条件。这意味着此药只要符合:《基本医疗保险用药管理暂行办法》 | 国家医疗保障局 第1号令 | 2020年9月1日起施行(可点击打开),第四章 医保用药的支付,第二十三条:参保人使用《药品目录》内药品发生的费用,符合以下条件的,可由基本医疗保险基金支付:

(一)以疾病诊断或治疗为目的;

(二)诊断、治疗与病情相符,符合药品法定适应症及医保限定支付范围;

(三)由符合规定的定点医药机构提供,急救、抢救的除外;

(四)由统筹基金支付的药品费用,应当凭医生处方或住院医嘱;

(五)按规定程序经过药师或执业药师的审查。


二、适应症解读

 1、类风湿关节炎:这是一种自身免疫性疾病,主要侵犯关节滑膜。硫酸羟氯喹片可以通过调节免疫系统,减轻炎症反应。它可以在一定程度上缓解关节疼痛、肿胀和僵硬等症状。例如,对于一些早期类风湿关节炎患者,使用硫酸羟氯喹片有助于控制病情发展,提高患者的生活质量。

2、青少年慢性关节炎:青少年慢性关节炎的发病机制与自身免疫有关。硫酸羟氯喹片能够干扰免疫细胞的功能,起到抗炎作用。在临床治疗中,医生会根据青少年患者的体重、病情严重程度等因素来确定硫酸羟氯喹片的合适剂量,以达到有效治疗疾病的同时,尽量减少药物不良反应。

3、盘状和系统性红斑狼疮:红斑狼疮是一种复杂的自身免疫性疾病。盘状红斑狼疮主要累及皮肤,系统性红斑狼疮则可累及全身多个系统。硫酸羟氯喹片在治疗中可以抑制免疫复合物的形成和沉积,减少炎症介质的释放。对于盘状红斑狼疮患者,它有助于改善皮肤病变;对于系统性红斑狼疮患者,它可以作为基础治疗药物之一,和其他药物联合使用,帮助控制病情活动,如减少蛋白尿、缓解关节炎症状等。

4、由阳光引发或加剧的皮肤疾病:有些皮肤疾病会因为紫外线照射而诱发或加重,如多形性日光疹等。硫酸羟氯喹片具有一定的光保护作用,可能是通过吸收紫外线或者调节皮肤的免疫反应来发挥作用。它可以减轻皮肤炎症,缓解瘙痒等症状,提高患者对阳光的耐受性。

五、如何合规开药?

1、需根据以上适用人群、支付条件限制的情况使用医保统筹支付。
2、其他情况需要使用时,超出药物的医保限定支付范围,建议不使用医保报销,而选择自费支付。
六、一点思考
1、在医保严格监管的形势之下,医药机构医务人员应积极适应政策要求,避免违规。
2、熟练掌握好具体的药品说明规定的适应症、最新研究进展、专家共识、诊疗指南提及的超说明书用药等相关知识。有条件的医药机构,可以将规则纳入医药机构的信息系统中,这样可以极大减少违规可能性。
3、尽管医保限定了部分药品的支付范围,但在符合条件的情况下,医生仍可开具此类药物供患者自费使用。对于金额较大的,还需要医患双方签署自费药品使用知情同意书。同时要考虑到患者的自费占比。
(1)目前我国实行的是基本医疗保险制度。由于医保基金有限,所以当下的医疗保障层面是“保基本”,而不是“保全部”。
(2)在特定历史条件下,医保药品限定支付范围、要求按说明书使用,对维护基金安全、防止药品滥用发挥了积极作用。
(3)国家医保局在确保基金安全和患者用药公平的前提下,逐步将更多药品的支付范围恢复至药品说明书。
(4)医学上,硫酸羟氯喹片超说明书之外还有很多的适应症,部分医药机构也存在超说明书使用,并且也使用医保基金进行支付。但国家医保局2024年11月23日发布通告:国家医保局飞行检查发现部分定点医疗机构自查自纠严重不到位(可点击打开。该院的违规使用的药物:他克莫司。其也有很多超说明书之外的适应症,也因超说明书使用被国家医保局认定为违规。
【医保基金不予报销支付,不代表从医疗角度不能给患者开这个药】
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