【医保智能监管】案例分析20——环孢素软胶囊(新赛斯平),能不能走医保报销!

2024-12-25 22:42   江苏  

一、药品包装:

二、药品说明书(可点击打开):

【药品名称】

通用名:环孢素软胶囊

商品名:新赛斯平

英文名:Ciclosporin Soft Capsules

汉语拼音:Huan Bao Su Ruan Jiao Nang


【适应症】

1.移植
a.器官移植
——预防异体移植物的排斥反应,包括肾、肝、心、肺、心肺联合和胰移植。
——治疗曾接受其它免疫抑制剂的患者所发生的移植物排斥反应。
b.骨髓移植
——预防骨髓移植排斥反应。
——预防和治疗移植物抗宿主病(GVHD)。
2.非移植性适应症
诊断和决定处方本品者,应是具有应用免疫抑制剂,特别是环孢素经验的医师(见【注意事项】)。
a.内源性葡萄膜炎
——活动性有致盲危险的中部或后部非感染性葡萄膜炎,而常规疗法无效或产生不可接受的不良反应者。
——7-70岁肾功能正常的伴复发性视网膜炎的贝切特氏(Behcet’s)葡萄膜炎患者。
b.银屑病
交替疗法无效或不适用的严重病例。
c.异位性皮炎
传统疗法无效或不适用的严重病例。
d.类风湿关节炎
e.肾病综合征
——特发性皮质激素依赖性和拮抗性肾病综合征(活检证实大多数病例为微小病变型肾病[MCD]或局灶性节段性肾小球硬化症[FSGS]),传统细胞抑制剂治疗无效、但至少尚存在50%以上的正常肾功能的患者。应用本品后,可缓解病情,或维持由其它药物包括皮质激素所产生的缓解作用,从而停用其它药物。

三、医保限定支付范围:

根据《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录数据库(2023年版)》,环孢素软胶囊(新赛斯平),无限制使用条件

那么就要根据说明书的要求使用:

说明书之【适应症】

1.移植:a.器官移植;b.骨髓移植

2.非移植性适应症:a.内源性葡萄膜炎;b.银屑病;c.异位性皮炎;d.类风湿关节炎;e.肾病综合征。

四、对医保限定支付范围进行解释:

一、医保目录相关情况

在《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录数据库(2023年版)》中,该药品无限制使用条件。这意味着此药只要符合:《基本医疗保险用药管理暂行办法》 | 国家医疗保障局 第1号令 | 2020年9月1日起施行(可点击打开),第四章 医保用药的支付,第二十三条:参保人使用《药品目录》内药品发生的费用,符合以下条件的,可由基本医疗保险基金支付:

(一)以疾病诊断或治疗为目的;

(二)诊断、治疗与病情相符,符合药品法定适应症及医保限定支付范围;

(三)由符合规定的定点医药机构提供,急救、抢救的除外;

(四)由统筹基金支付的药品费用,应当凭医生处方或住院医嘱;

(五)按规定程序经过药师或执业药师的审查。

二、适应症解读

1. 移植方面

器官移植:器官移植是一种将供体的健康器官移植到受体体内,以替代受体受损或功能衰竭器官的治疗方法。在器官移植后,人体的免疫系统会识别移植器官为外来物,从而发动免疫攻击,这就是排斥反应。环孢素软胶囊可以抑制免疫系统的活性,降低排斥反应的发生风险,帮助患者更好地接受移植器官,延长移植器官的存活时间。例如,在肾移植手术后,使用环孢素软胶囊能够减少免疫细胞对移植肾的攻击,使肾脏能够在新的身体环境中发挥正常的过滤血液、生成尿液等功能。

骨髓移植:髓移植用于治疗多种血液系统疾病,如白血病、再生障碍性贫血等。在骨髓移植过程中,新移植的骨髓细胞同样可能被患者自身的免疫系统攻击。环孢素软胶囊通过抑制T淋巴细胞的活性,能够有效防止移植物抗宿主病(GVHD)的发生。移植物抗宿主病是骨髓移植后的一种严重并发症,会导致皮肤、肝脏、肠道等多器官的损伤。使用环孢素软胶囊可以显著降低这种并发症的发生率和严重程度,提高骨髓移植的成功率。

2. 非移植性适应症方面

内源性葡萄膜炎:内源性葡萄膜炎是由于身体内部的因素,如自身免疫反应等引起的葡萄膜(包括虹膜、睫状体和脉络膜)炎症。环孢素软胶囊能够调节机体的免疫反应,减轻葡萄膜的炎症,缓解患者眼痛、视力下降、畏光等症状。它可以抑制炎症细胞的活化和增殖,阻止炎症介质的释放,从而控制病情发展。

银屑病:银屑病是一种常见的慢性自身免疫性皮肤病,其特征是皮肤出现红斑、鳞屑。环孢素软胶囊可以作用于免疫系统,抑制T淋巴细胞介导的免疫反应,减少皮肤细胞的过度增殖。对于一些病情较重、对其他常规治疗方法反应不佳的银屑病患者,它可以作为一种有效的治疗选择,帮助改善皮肤症状,提高患者的生活质量。

异位性皮炎:异位性皮炎也与机体的免疫异常有关,主要表现为皮肤瘙痒、红斑、丘疹等。环孢素软胶囊通过抑制免疫系统的过度反应,减轻皮肤的炎症和瘙痒症状。它能够调节免疫细胞的功能,使皮肤的免疫状态恢复平衡,从而缓解异位性皮炎的发作。

类风湿关节炎:类风湿关节炎是一种以关节滑膜炎症为主要表现的自身免疫性疾病,会导致关节疼痛、肿胀、畸形等。环孢素软胶囊可以抑制免疫细胞产生的炎症因子,如肿瘤坏死因子 α(TNF α)和白细胞介素 1IL 1)等,从而减轻关节炎症,缓解疼痛和肿胀,并且在一定程度上可以阻止关节的进一步破坏。

肾病综合征:肾病综合征是一组临床症状,包括大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症。在部分肾病综合征患者中,其发病机制与免疫因素有关。环孢素软胶囊可以通过抑制免疫反应,减少肾脏免疫复合物的沉积,降低肾小球基底膜的通透性,从而减少蛋白尿的产生,有助于改善患者的肾功能和水肿等症状。

五、如何合规开药?
1、需根据以上适用人群、支付条件限制的情况使用医保统筹支付。
2、其他情况需要使用时,超出药物的医保限定支付范围,建议不使用医保报销,而选择自费支付。
六、一点思考
1、在医保严格监管的形势之下,医药机构医务人员应积极适应政策要求,避免违规。
2、熟练掌握好具体的药品说明规定的适应症、最新研究进展、专家共识、诊疗指南提及的超说明书用药等相关知识。有条件的医药机构,可以将规则纳入医药机构的信息系统中,这样可以极大减少违规可能性。
3、尽管医保限定了部分药品的支付范围,但在符合条件的情况下,医生仍可开具此类药物供患者自费使用。对于金额较大的,还需要医患双方签署自费药品使用知情同意书。同时要考虑到患者的自费占比。
(1)目前我国实行的是基本医疗保险制度。由于医保基金有限,所以当下的医疗保障层面是“保基本”,而不是“保全部”。
(2)在特定历史条件下,医保药品限定支付范围、要求按说明书使用,对维护基金安全、防止药品滥用发挥了积极作用。
(3)国家医保局在确保基金安全和患者用药公平的前提下,逐步将更多药品的支付范围恢复至药品说明书。
(4)医学上,环孢素类药物超说明书之外还有很多的适应症,部分医药机构也存在超说明书使用,并且也使用医保基金进行支付。但国家医保局2024年11月23日发布通告:国家医保局飞行检查发现部分定点医疗机构自查自纠严重不到位(可点击打开。该院的违规使用的药物:他克莫司也有很多超说明书之外的适应症,也因超说明书使用被国家医保局认定为违规。
【医保基金不予报销支付,不代表从医疗角度不能给患者开这个药】
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