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今天笔者要分享的故事，其标题为《失了一颗马蹄钉，亡了一个帝国》。从那时起，人们就说：失了一颗马蹄钉，丢了一个马蹄铁；丢了一个马蹄铁，折了一匹战马；折了一匹战马，损了一位国王；损了一位国王，输了一场战争；输了一场战争，亡了一个帝国。
1967年1月27日，阿波罗1号任务在做地面测试时突发大火，三位宇航员葬身火海。美国宇航局事后组织了一个独立调查委员会对事故原因进行彻查，结果认为引发事故的原因可能是某个线路短路或者电流过载引发的电火花。
1986年1月28日，美国挑战者号航天飞机升空后爆炸，7名宇航员遇难。经调查，这起事故的源头是一个名为O形环的微小部件。
2003年2月1日，哥伦比亚号航天飞机解体，7名宇航员遇难。经调查，这起事故的源头是一个名为O形环的微小部件。调查显示，此次事件的原因是航天飞机外部燃料箱表面一块隔热材料脱落并击中航天飞机机翼造成破损引发的。
笔者之所以今天写这篇，是因为每天干的工作总是是小事。这是因为作为集团质量经理。质量管理的大事，都是各事业部的质量管理部门在负责。
笔者去年在制定产品实现过程的防错措施时，就将标识作为一项措施。笔者不厌其烦的在集团四个事业部通过检查形成发现，然后督促相关部门进行原因分析，制定改进措施，要求责任部门对制定的措施进行培训后实施，笔者再进行验证。
笔者曾经在食品和制药行业时，就是盯着各种异物控制措施。大到厂房设施，小到个人卫生和着装。为此，笔者分享过很多这方面的内容。笔者为了监督同事，很少在公司非食堂地方吃东西。从不戴首饰，也不留长发和胡须，就是为了给大家做好表率。
笔者对记录的要求，同事都很讨厌。既不能早写，也不能晚写，更不能不写。笔者还对填写记录的笔做出要求，不是什么比都能用来填写记录的。笔者认为：认真填写记录是锻炼一个人心性的最好方法，也是做好本职工作的一种体现。
去年，一个鼠头鸭脖事件闹得沸沸扬扬的。其实，不管是食品行业还是制药行业，都非常重视虫鼠害管理工作的。
笔者曾经分享过很多，小问题最终酿成大灾难的案例。其中，《扁鹊见蔡桓公》，笔者觉得最为精彩。
扁鹊进见蔡桓公，在蔡桓公面前站了一会儿，扁鹊说：“您在肌肤纹理间有些小病，不医治恐怕会加重”。蔡桓公说：“我没有病”。扁鹊离开后，蔡桓公说：“医生喜欢给没病的人治‘病’，以此来显示自己的本领”。
过了十天，扁鹊再次进见蔡桓公，说：“您的病在肌肉里，不及时医治将会更加严重”。蔡桓公不理睬。扁鹊离开后，蔡桓公又不高兴。
又过了十天，扁鹊再一次进见蔡桓公，说：“您的病在肠胃里了，不及时治疗将要更加严重”。蔡桓公又没有理睬。扁鹊离开后，蔡桓公又不高兴。
又过了十天，扁鹊远远地看见桓侯，掉头就跑。蔡桓公于是特意派人问他。扁鹊说：“小病在皮肤纹理之间，汤熨的力量所能达到的；病在肌肉和皮肤里面，用针灸可以治好；病在肠胃里，用火剂汤可以治好；病在骨髓里，那是司命神管辖的事情了，医生是没有办法医治的。现在病在骨髓里面，我因此不再请求为他治病了”。
过了五天，蔡桓公身体疼痛，派人寻找扁鹊，扁鹊已经逃到秦国了。蔡桓公因此不治而死。
笔者前面提到的大事：过程和产品检验以及放行相关工作都是各事业部质量管理人员负责。笔者只负责策划一些活动，组织培训、培训后实施，再进行检查和评价，然后进行改进。
