患者女，72岁，退休 主诉 ●间断口干、多饮、多尿20余年，血糖控制不佳1个月。 现病史 ●患者20余年前无明显诱因下出现口干、多饮、多尿，具体饮水量及尿量不详，无多食，当时无体重减轻。外院就诊，多次测空腹血糖高于7.0mmol/L，确诊为“2型糖尿病”，予盐酸二甲双胍缓释片0.5g、bid口服降糖治疗。后因血糖控制不佳，多次调整降糖方案（具体不详）。 ●半年前因膝关节骨关节炎发作停止运动，监测空腹血糖升高至10mmol/L左右，降糖方案调整为盐酸二甲双胍缓释片0.5g、bid+磷酸西格列汀100mg、qd+达格列净10mg、qd。膝关节疼痛好转后恢复运动，监测空腹血糖6~8mmol/L，餐后血糖8~9mmol/L。 ●1个月前患者因膝关节痛再次发作而停止运动，自测空腹血糖波动在11mmol/L左右，餐后2h血糖13mmol/L，期间无视物模糊、肢体麻木、泡沫尿，无胸闷、心悸、出冷汗，无头晕、头痛等不适。我院就诊，医生建议启用胰岛素，患者强烈拒绝。现担心是否有糖尿病并发症,前来就诊。发病来，精神胃纳可，夜眠可，二便正常，近期体重无减轻。 既往史 ●有膝关节骨关节炎病史。
●否认高血压、冠心病、脑梗死、高尿酸血症、血脂异常等病史。否认传染病史。否认手术外伤史。否认输血史。否认药物、食物过敏史。 家族史 ●否认糖尿病家族史。 个人史 ●日常生活活动能力良好。每日主食200g，食油25g左右，饮食清淡、规律；未进行规律运动；否认烟酒史；退休，与配偶同住，家庭条件可；家庭关系、邻里关系和睦；担心是否有糖尿病并发症。
体格检查 ●体温36.2℃，脉搏74次/min，呼吸16次/min，血压112/74mmHg。 ●身高155cm，体重65kg，BMI27.06kg/m2，腰围91cm。 ●神清，精神可，呼吸平稳，查体合作。皮肤黏膜无破溃，全身浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率74次/min，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双膝关节无畸形、活动障碍，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。双下肢无胫前斑。双足背动脉搏动可。痛觉检查(-) ，10g尼龙丝试验(-) ，振动觉(-) ，位置觉(-) 。
实验室检查及辅助检查
诊断及诊断依据 ●2型糖尿病：患者有口干、多饮、多尿等糖尿病的典型症状，多次测FBG高于7.0 mmol/L，体型肥胖、中年起病，无糖尿病酮症倾向，考虑2型糖尿病。可行糖尿病自身抗体检测及胰岛功能评价以进一步排除1型糖尿病的可能。 ●慢性肾脏病（CKD）3期、糖尿病肾病（DKD）可能？：患者SCr 98 μmol/L，eGFR 51.4 ml·min-1·（1.73m2）-1 ，尿ALB 42.3 mg/L，诊断为CKD3期。结合患者有糖尿病病史20余年，需考虑DKD可能。如患者持续存在白蛋白尿和/或eGFR下降、同时排除其他原因引起的CKD则可以临床诊断DKD。 ●血脂异常：患者门诊查血脂提示TC 5.94 mmol/L，TG 3.49 mmol/L，LDL-C 3.10 mmol/L，诊断明确。 健康状况及治疗依从性评估 ●日常生活活动能力：患者如厕、进食、穿衣、梳洗能力良好，日常行走活动不受限，偶尔因膝关节骨关节炎发作停止运动锻炼，仅有CKD 3期一项糖尿病以外的慢性疾病，健康状态的综合评估为良好。 ●心血管危险程度分析：未发生过心脑血管疾病，无高血压，吸烟等病史，但患者为老年糖尿病患者，可直接列为动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）高危人群。 ●治疗依从性及家庭可利用的资源：患者依从性可，家庭关系和睦，经济条件可，家人了解并支持患者就医。
进一步病情评估 ●可行OGTT+胰岛素、C肽释放试验评估胰岛功能；眼底照相、24h尿蛋白定量、尿ACR、颈动脉超声等评估糖尿病并发症。 非药物治疗 ●健康教育：指导患者监测血糖并记录；鼓励患者多饮水，如出现尿急、尿痛、分泌物增多等不适，及时就诊；通过同伴教育，交流分享使用胰岛素的经验，解除患者的心理顾虑；糖尿病专病护士指导患者及家属胰岛素使用、注射部位选择及针头替换等注意事项及低血糖等相关处理方法。 ●饮食：制订饮食计划（按20~25kcal/kg标准体重确定每日能量供给量），规律三餐进食，提倡低脂、优质蛋白膳食。 ●运动：由于患者反复因膝关节骨关节炎发作而停止运动，导致血糖波动，建议进行坐位八段锦锻炼。 ●中医理疗：推荐患者至我院中医、康复科进行中医辨证施治、拔罐、针灸等理疗，改善血糖控制状况和关节疼痛症状。 药物治疗 ●降糖治疗：老年患者，健康状况良好，糖尿病病程20年合并CKD3期，目前口服3种降糖药，血糖仍控制不佳（HbA1c 9.5%，FBG 11.1mmol/L），结合患者存在ASCVD高危因素及CKD 3期，考虑在二甲双胍缓释片0.5g、bid联合达格列净10mg、qd基础上加用胰岛素，降糖方案调整见下表。 ●降脂稳斑：瑞舒伐他汀钙片10mg、qn。 ●改善微循环：3个月时完善眼底照相提示双眼糖尿病视网膜病变（双侧眼底见散在出血点，未见微血管瘤），予羟苯磺酸钙胶囊0.5g、tid改善微循环。
随访计划
●建立健康档案、纳入社区2型糖尿病规范管理。
●每个月随访1次身高、体重、腰围、血压，每个月减少体重1~2kg，目标体重为57.6kg；每个月两次血糖（空腹及餐后）；糖化血红蛋白初期每3个月随访1次，稳定后可每半年随访1次；尿常规每半年随访1次；血脂、肝功能、尿ACR、心电图、视力及眼底、肌电图等情况每年1次；足背动脉搏动每年4次。
随访结果
1.本患者是一例老年女性，糖尿病病程长，血糖特点是长期血糖控制不达标，但该患者目前健康状态良好，并发症不严重。根据《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》的推荐，老年2型糖尿病患者在生活方式干预和非胰岛素治疗的基础上，如血糖控制仍未达标，可加用胰岛素治疗。结合本例患者健康状态良好，并发症较少，预期寿命长，因此需严格控制血糖目标，首选用药方便、依从性高的基础胰岛素。在空腹血糖达标，餐后血糖仍不达标时，必要时可添加餐时胰岛素，但在老年糖尿病患者中，胰岛素治疗方案强调“去强化”，因此该患者选择了双胰岛素联合口服降糖药减少了注射次数，简化方案，同时兼顾了空腹及餐后血糖。 2.由于老年糖尿病患者具有并发症和/合并症多、症状不典型、低血糖风险高、患者自我管理能力差等特点，临床医生在管理老年糖尿病患者时需着重关注对患者整体健康状态和生活质量影响明显且有别于一般成人糖尿病患者的情况，包括老年糖尿病及其并发症的流行病学、老年糖尿病的临床特点、老年糖尿病患者的健康综合评估、血糖管理、ASCVD的危险因素管理、急慢性并发症管理等，进而采取分层和高度个体化的管理策略。 3.临床医生在制订老年糖尿病患者降糖方案时，需充分评估患者的健康状态、血糖、生活质量等情况，在健康教育基础上，制定个体化降糖方案，实现老年糖尿病患者的全方位、全周期的规范化综合管理。
问题1：老年糖尿病的特点和综合评估的意义 随着我国人口老龄化的加剧， 老年糖尿病的患病率明显增高。按照国际惯例，年龄≥65周岁的糖尿病患者被定义为老年糖尿病患者，包括65岁以前和65岁及以后诊断糖尿病的老年人。老年糖尿病患者具有症状不典型、血糖波动大和低血糖风险高、并发症和/或合并症多和多重用药、患者认知能力降低和自我管理能力差等特点，在血糖管理手段和目标制定、药物选择原则等方面有其特殊性。因此，老年糖尿病患者的规范化管理对改善患者的临床结局至关重要。由于老年糖尿病患者的身体机能状态随增龄和其他疾病的影响而存在很大的异质性，所以老年糖尿病患者需要分层和高度个体化的管理策略。疾病的综合评估成为老年糖尿病制定个体化治疗方案的基础。《中国老年糖尿病诊疗指南（2024 版）》建议从健康状态综合评估、疾病分层与危险因素评估、并发症与合并症评估、中医证候辨识4个方面对老年2型糖尿病患者进行综合评估。本例患者为72岁的老年患者，糖尿病病程长达20余年，接诊医生经过对患者的综合评估，确定其健康状况良好，CKD 3期，存在心血管疾病的高危因素，具有较好的治疗依从性，为患者后续个体化治疗方案的制定奠定了基础。
问题2：老年糖尿病患者的治疗理念和治疗策略以及胰岛素治疗的要点
《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版》提出针对老年糖尿病患者的“简约治疗理念”和“去强化治疗策略”。生活方式干预是老年2型糖尿病治疗的基础，治疗药物的选择遵循以下原则：①优先选择低血糖风险较低的药物；②选择简便、依从性高的药物，降低多重用药风险；③权衡获益风险比，避免过度治疗；④关注肝肾功能、心脏功能、并发症及合并症等因素；⑤不推荐衰弱的老年患者使用低血糖风险高、明显降低体重的药物。合并ASCVD或高危因素的老年2型糖尿病患者，应首选有ASCVD获益证据的钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）或胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。结合本例患者，接诊医生首先选择国内外多个指南和共识推荐的老年患者一线降糖药物二甲双胍，联合具有明确的心血管及肾脏获益，且每天1次、服用简便的SGLT-2i（达格列净）治疗。当患者血糖控制仍不达标，在考虑加用胰岛素治疗时，进而选择每天1次注射的长效胰岛素（徳谷胰岛素）。在充分考虑患者整体健康状态和餐后血糖升高的特点后，接诊医生将徳谷胰岛素改为徳谷门冬双胰岛素。这样的治疗方案，既达到良好的血糖控制（HbA1c<7.0%），又减少了患者服药和注射胰岛素的次数，增加了患者治疗的依从性。 问题3：老年糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或危险因素的综合管理 ASCVD是2型糖尿病患者致残和致死的主要原因。合并心血管疾病或高危因素的老年糖尿病患者，应优先选择对心血管具有保护作用的降糖药物，包括具有循证医学证据的SGLT-2i或GLP-1RA。除年龄以外，吸烟、肥胖和超重、高血压、血脂异常等均为老年糖尿病患者发生ASCVD的重要危险因素。为降低ASCVD的发生风险，老年糖尿病患者不仅要控制血糖（HbA1c＜7.0%），还需要管理好心血管危险因素。如血压（建议健康状态良好，且年龄<80岁的老年糖尿病患者收缩压＜130mmHg），血脂（LDL-C＜2.6mmol/L，合并ASCVD患者LDL-C＜1.8mmol/L）。本例老年糖尿病患者存在超重、高血压、血脂异常等ASCVD危险因素，作为ASCVD一级预防患者，不仅要血糖控制达标，还需要通过治疗达到心血管危险因素的综合达标，以降低ASCVD的发生风险。
该患者老年，病程较长，口服3种药物，空腹及餐后血糖、糖化血红蛋白均不达标，虽合并糖尿病并发症，但相对不严重，预期寿命较长，有启用胰岛素指征。作者对这一病例进行了全面的诊疗总结，分享了治疗管理体会与临床思考，主要包括充分评估了患者的健康状态、血糖、并发症等情况，科学的制定了个体化胰岛素治疗方案、血糖监测、运动处方、伙伴教育等，有助于把握和理解老年糖尿病患者诊疗中的关键问题。
【参考文献】
[1] 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会 《基层2型糖尿病胰岛素应用专家共识》编写专家组. 基层2型糖尿病胰岛素应用专家共识[J].中华全科医师杂志,2021,20(7)：726-736.DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20210527-00417. [2] 史玲.社区2型糖尿病全程管理的理论与实践[M].吉林:吉林科学技术出版社,2022. [3] 中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会,等. 2型糖尿病基层诊疗指南（实践版·2019）[J]. 中华全科医师杂志，2019，18(9):810-818. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2019.09.003. [4] 中国老年2型糖尿病防治临床指南编写组，中国老年医学学会老年内分泌代谢分会，中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢分会,等. 中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）[J]. 中华内科杂志，2022，61(1):12-50.DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20211027-00751. [5] 国家老年医学中心，中华医学会老年医学分会，中国老年保健协会糖尿病专业委员会. 中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）[J]. 中华糖尿病杂志，2024，16(2):147-189. DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20240112-00020.
病例汇报医师
病例指导与点评专家
赵蔚菁 副主任医师
病例指导与解析专家
