一、医院医生制度的起源和发展
（一）医院医生制度的起源背景 在“医院医生”的概念被提出前，美国传统医疗模式以全科医生和专科医生为主导，负责住院患者的诊疗。当患者需要住院时，医院的专科医生可以将患者收治到专科病房进行诊疗，或由全科医生从社区到医院负责其签约患者住院期间的诊疗 ［ 9 ］ 。这种模式存在以下缺陷：第一，全科医生和专科医生同时是门诊服务提供者，他们需兼顾门诊和住院部繁重的工作，难以及时有效地管理住院患者 ［ 2 ］ 。第二，随着老龄化的加深，老年患者人数不断增多，当中不乏病情急迫、复杂且多病共存的患者，这些患者不能被简单归类至某一专科类别 ［ 10 ］ 。他们需要全面的以患者为中心的跨学科诊治，而非以疾病为中心的单病种诊疗 ［ 11 ］ 。第三，医疗保健费用高涨，导致政府和群众的经济负担日趋沉重，传统医疗模式的效率也备受质疑 ［ 9 ］ 。例如，全科医生由于不熟悉医院流程，导致沟通的时间成本增加；或专科医生倾向于过度、频繁检查，增加患者的经济支出。因此，人们开始探讨如何提高医疗服务的效率和质量，降低医疗成本，并寻求更具性价比的医疗模式。 为了解决以上问题，美国部分医院率先引入医院医生制度，试行由医院医生主导住院患者诊疗的模式。 （二）医院医生制度的概述及内涵 1996年，Wachter和Goldman首次提出“医院医生”一词，以便与负责管理社区门诊患者的初级保健医生（primary care practitioner，PCP）作出区分 ［ 2 ］ 。医院医生参与住院患者的全程管理，尤其是合并多系统疾病、不能归类于单一专科的患者。他们单独或与专科医生配合，完成住院患者的诊断、治疗和在其执业范围内的临床操作，对患者的病情变化迅速作出反应，及时、全面地满足患者临床需求。在这一过程中，医院医生能高效地调动院内医疗资源，协调医护和其他医疗团队成员之间的沟通，促进内部合作，为住院患者提供高质量的综合医疗服务。 医院医生制度（hospitalist model of care）是基于医院医生提出的一种跨学科的住院患者诊疗模式 ［ 12 ］ 。在这种模式下，医院医生为住院患者提供综合性、协调性和连续性的医疗服务 ［ 6 ］ ，有助于改善临床服务质量和疗效，缩短急诊等候和住院时间，提高患者和医护人员的满意度 ［ 13 , 14 ］ 。自提出后，医院医生制度在以美国为首的国家及地区蓬勃发展，并根据当地医疗系统的独特性和住院服务的需求适时调整。目前，医院医生制度已逐渐替代主要由院内专科医生（specialist）主导，将住院患者收治到专科病房进行单一疾病诊疗的传统模式。 （三）医院医生制度的优势 医院医生能专注提供住院医疗服务，他们在住院患者的诊疗方面更有经验，能对患者的病情变化作出迅速反应，最大限度且高效地调动院内的医疗资源，以完善患者的诊疗方案。越来越多的研究表明，与传统住院医疗模式相比，医院医生模式最大优势在于：缩短患者住院时间 ［ 15 , 16 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 ］ 、降低患者再入院率 ［ 15 ］ 和死亡率 ［ 22 ］ ，提高医疗质量，同时降低医疗成本 ［ 15 , 16 , 17 ， 20 ］ 。研究发现，由医院医生诊治的上消化道出血患者，他们的临床结局并不比接受专科医生诊治的患者差［ 23 ］ ；而由医院医生诊治的充血性心力衰竭以及社区获得性肺炎患者，他们更有可能在较短时间内得到合适的治疗，获得更好的临床结局 ［ 24 , 25 , 26 ］ 。这些研究结果是推行医院医生制度的动力，鼓励更多医院尝试引入医院医生。在此潮流下，医院医生制度也从起源地美国推广至加拿大、澳洲、新加坡等其他国家 ［ 10 ］ 。 （四）医院医生的专业特点及培训要求 医院医生主要由全科、内科、急诊科医生担任，也有部分专科医生（如肿瘤内科、妇产科等）选择转岗成为医院医生。关于医院医学能否作为独立的医学专业，国外仍有争议，尚未达成广泛共识。以美国为例，美国专科医生委员会（American Board of Physician Specialties，ABPS）早于2009年已正式承认美国医院医学委员会（American Board of Hospital Medicine，ABHM）为其下属委员会之一，而非内科学的亚专科方向（subspecialty）。尽管医院医学在大部分情况下被描述为一个专科（specialty），医院医生的专业认证（board certification）并非其执业必需条件，而是其提高竞争力的方式。同时，ABHM专业认证的申请人须先获得内科学、家庭医学或急诊医学的专业认证 ［ 27 ］ 。在澳大利亚，已明确医院医生属于非职业培训医生（non-vocational training doctors）的其中一个类别，不具备专科医师的资格 ［ 28 ］ 。因此，即使在同一国家或地区，医院医生的准入标准也有明显差异。 一般情况下，聘用医院将负责本院医院医生的培训，提供医院医生住院医师培训或其他短期进修课程，为期6个月至3年不等，以培训学员应对医院医生的工作。SHM主导编写的《医院医学核心能力（The Core Competencies in Hospital Medicine）》明确了医院医生的角色与定位，同时构建了医院医生培训的框架。2023年《医院医学核心能力》最新修订版内容包括医院医生应掌握的临床技能（如四大穿刺、CT阅片等）和知识储备（如社区获得性肺炎、急性冠状动脉综合征、下肢静脉血栓形成等疾病基础知识），以及与医疗系统尤其是医院相关的业务能力培训（如院内资源运用、院内转运、院感预防及控制、专科医生协作等） ［ 29 ］。由此可见，医院医生需要掌握内容的覆盖面广，不仅要求丰富的临床经验，也需熟悉医院内部运作，具备团队协作、统筹与沟通能力，全方位发展才能胜任其工作。 （五）医院医生制度的不断发展：从单纯临床走向多元化 医院医生的工作围绕医院展开，这决定了他们在临床的重要角色。第一，作为医院医疗服务的主要提供者。医院医生分布在普通病房、急诊、重症监护室等不同部门，负责患者从入院到出院的全程管理，及时与患者沟通病情，建立密切的医患关系。第二，作为医疗资源的协调者。医院医生对患者的病情作出评估后，根据病情需要邀请专科医生等相关医疗人员共同诊疗，并协调院内医疗资源，为患者提供全面的跨学科医疗服务。此外，患者出院前，医院医生与社区全科医生沟通协作，以确保患者从医院到社区的安全过渡，改善医疗的连续性 ［ 30 ］ 。 经过20多年的发展，医院医生的工作范围从相对单一的临床工作，逐渐扩展至其他领域。如今，医院医生可根据自身兴趣及所长，在医院内找到更合适的定位。如医院医生对医院的诊疗模式、医嘱下达等流程更为熟悉，部分医院医生受邀成为医院内部顾问，开展行政管理工作 ［ 29 ］ 。他们参与工作流程的优化，简化繁琐的医疗程序，提高医疗服务的效率和质量，改善医疗环境 ［ 31 ］；同时保障患者安全，提升患者满意度。除此之外，部分医院医生积极参与院内教学和科研工作 ［ 32 , 33 ］ ，反映出医院医生在院内角色的多元化。
二、医院医生与全科医生的异同与关联
（一）医院医生和全科医生的异同 全科医生是全科医疗服务的提供者，为个人、家庭和社区提供优质、方便、经济、有效、一体化的包括预防、治疗、康复在内的多种基本医疗卫生服务，并进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理 ［ 34 ］ 。世界家庭医生组织（World Organization of National Colleges Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians，WONCA）对全科医生的定义是：全科医生的基本职责是为每一个寻找医疗保健的人提供综合性的医疗保健服务，必要时也安排其他卫生专业人员为其提供有关服务 ［ 35 ］ 。有学者形容医院医生是“在医院里工作的全科医生” ［ 36 ］ ，认为医院医生和全科医生的性质存在共通之处。以下从不同方面比较医院医生和全科医生的异同。 第一，工作环境及模式。医院医生以医院的工作为主，出现在医院的多种不同部门，并通过各种值班安排，提供每天24 h，每周7天的住院医疗服务；全科医生则以基层社区为提供服务的大本营，绝大部分情况下以提供门诊服务为主。在大多数国家，全科医生不需要参与“值班”或“夜班”。 第二，主要工作内容及掌握的医疗技能。医院医生和全科医生在某一领域掌握的纵深程度可能不及专科医生，但两者都更能系统性地审视患者的情况，以整体观对患者进行综合、全面的诊疗。因此，他们可能比专科医生更擅长管理涉及多系统、多病共存或存在并发症的情况。医院医生负责医院内的诊疗工作，他们需要掌握住院患者常见病和危急重症的识别、诊断、治疗等，以及进行有创性医疗操作，如四大穿刺、气管插管等；全科医生在社区的工作范围更为广泛，他们提供以基本医疗为主，集预防、保健、康复和健康管理为一体的服务，需要处理社区中常见的健康问题，随访患者的慢性病状况，及时对急症患者进行必要的处理，准确把握转诊时机。 第三，诊治患者、病种、病程阶段、严重程度的差异。医院医生和全科医生诊治的患者，病种均较专科医生丰富。但是，医院医生接诊的患者主要以成年人为主，病程阶段处于较晚期或疾病活动期，病情较严重甚至于需要住院监护；而全科医生接诊的患者及病种涵盖不同性别、年龄的对象及其所涉及的生理、心理、家庭、社会各层面的健康问题，病程阶段则处于较早期或疾病稳定期，病情相对较轻且能够在基层社区进行疾病管理。 第四，在工作中的角色差异。首先，医院医生和全科医生同样是医疗服务的提供者，但两者提供服务的地点和内容不同。全科医生立足社区，为个人、家庭和社区提供包括预防、治疗在内的多种卫生保健服务。其次，医院医生和全科医生作为医疗资源的协调者，分别整合医院和基层卫生系统中的资源，解决了常见的各个部门各自为政所造成的分割式服务的问题。全科医生协调的资源不仅限于基层医疗机构内，还包括动用家庭、社区、社会资源和各级各类保健资源，将不同类型的卫生保健服务结合起来。另外，全科医生在社会各个层面均有其位置和角色。比如在个人与家庭层面，全科医生可作为医生、健康监护人、咨询者、教育者、卫生服务协调者；在医疗保健与保险体系层面，全科医生扮演守门人、社区团队管理与教育者的角色；在社会层面，则作为家庭和社区的成员、社区健康的组织与监测者存在，体现出全科医生身份的多面性。 第五，培训内容的差异。如前文所述，因应其工作性质，医院医生有其独特的培训内容。除了一般的临床技能和知识储备，医院医生的培训着重培养其在医院系统内工作的能力，以适应医院的工作环境、与专科医生院内协作的工作模式。这一点与全科医生的培训有所不同。全科医生的培训更倾向于慢性病的诊疗与管理，培养其在社区医疗卫生服务机构工作的适应性和能力。 值得关注的是，为响应国家号召，国内大部分公立综合性医院均设立了全科医学科。国务院、国家卫生健康委、教育部等部门也多次提出高等医学院校及其附属医院应加强全科医学学科建设，并在政策上支持公立医院建立全科医学科。在公立综合性医院建设全科医学科，一方面为患者提供全科与专科并存的综合性医疗服务，另一方面也与基层医疗机构落实规范的双向转诊制度，提升基层医疗服务的质量 ［ 35 ］ 。此外，背靠综合性医院丰富的教学资源，全科医学科积极开展全科医师规范化培训，成为培养全方位发展的全科医学人才的摇篮 ［ 37 ］ 。 在综合性医院全科医学科工作的医生，其性质既有上述医院医生的特点，也有全科医生的特征。大部分综合医院的全科医学科设有自己的门诊和病房，可以自主收治不同病种的患者，经过全科医生的初步评估和诊治后，确有需要再邀请专科医生会诊，其工作性质与医院医生相似。同时，综合性医院的全科医生又定期至基层医疗机构进行教学指导，开展社区门诊的工作，这方面的工作性质又与传统定义上的全科医生相似。 （二）医院医生与全科医生的关联 医院医生与全科医生作为庞大医疗系统中的一员，两者从不同角度互相发挥影响力，呈现一种持续且动态变化的互动过程。 第一，医院医生的出现促进了全科医生工作重心的转移。在一些国家如美国和加拿大，既往由全科医生负责其签约患者的住院诊疗，即全科医生的工作地点除了社区门诊外，还包括了不同医院的住院部。随着患者数量越来越多，全科医生奔波于社区门诊与医院之间，既无法专注为门诊患者提供医疗服务，也无法及时对住院患者的病情变化作出反应。1980年一家加拿大医院（St. Joseph′s Healthcare Hamilton）对院内的全科医生进行问卷调查，结果显示全科医生平均仅在医院工作10 h/周，即约2 h/工作日［ 38 ］ 。因此，全科医生未能满足住院医疗的需求是促成医院医生出现的原因之一。此后，医院医生进驻医院也对全科医生的服务定位产生影响，越来越多全科医生从住院医疗中抽身而退，将工作重心转移回社区门诊 ［ 39 , 40 ］ 。 第二，医院医生成为全科医生培训期间的教育者。一名医学生需要完成全科住院医师规范化培训，通过后才能成为全科医生。在培训期间，他们需要在社区门诊及医院各部门进行轮转。由于医院医生在处理住院患者常见病方面更富经验，也较专科医生具备更广的知识面和整体观，他们逐渐肩负起一部分住院医生的教学工作。不同研究也发现，在病房轮转中的住院医生对医院医生提供的教学活动，如教学查房、床旁讲课等均给出更高的评价 ［ 41 , 42 , 43 , 44 ］ 。部分住院医生反馈医院医生的教学比专科医生更具效率，也更注重与学生之间的沟通 ［ 42 ］ 。在医院医生的带教下，住院医生负责的患者平均住院天数更短，住院费用更低 ［ 33 ］ 。这些结果提示医院医生有能力胜任住院医生的教学工作，包括全科医生在病房轮转期间的带教。 第三，两者协作保障患者从医院到社区的过渡。尽管从制度设计上来说，医院医生的出现是为了解决住院病房过度专科化的对策之一，全科医生则被定位成统筹各级机构碎片化医疗服务的协调者，但长远而言，患者所接受的医疗服务仍被割裂为住院与社区两部分，分别由医院医生和全科医生负责。如何解决医院医生和全科医生的沟通问题，使患者出院后安全过渡至社区，达成对患者全方位、连续性的照顾，将是一大挑战 ［ 45 ］ 。医院医生与全科医生及时的沟通可以减少因信息差而导致医疗失误的可能，并降低出院患者的再入院率 ［ 46 ］ 。针对这一问题，美国家庭医生学会（American Academy of Family Physicians，AAFP）发布了《医院医生与全科医生的沟通指引（Guidelines for Communicating With the Referring Primary Care Physician）》，明确医院医生应详细完善患者住院期间的医疗记录，与全科医生及时沟通出院后的治疗安排，为患者及其家庭提供连续性的优质医疗照顾 ［ 47 ］ 。
三、医院医生制度对全科医生职业发展的影响：发展亚专科的潜力
（一）医院医生作为全科医生的职业发展方向之一 在一些引进医院医生制度的国家，出现了医院医生与全科医生的新型关系。医院医生与全科医生的相似点以及两者密切的关系，使医院医生成为全科医生的一种职业选择。 新加坡的住院医疗一直面临着过度专科化的问题。在决定引进医院医生制度前，当地以新加坡中央医院作为医院医生模式的试点，由全科医生担任医院医生的角色，负责住院患者的诊疗。研究人员分析了由医院医生及专科医生负责患者诊治的各项数据，结果发现两种模式下患者的再入院率和死亡率没有显著差异，但医院医生模式下的患者住院时间更短、医疗费用更低 ［ 48 ］ 。这项研究除了给出医院医生模式优于传统专科医生模式的有力证据外，也提示全科医生具备成为医院医生的潜力。 在美国，部分全科医生完成培训后，选择加入医院医生的行列，这一类医生被称为“接受全科医学培训的医院医生（hospitalist trained in family medicine，HTFM）”。接受全科医师规范化培训期间，全科住院医生需完成内科、外科、妇产科、儿科等不同科室的轮转，使他们掌握常见病诊疗的技能和知识，能在各种医疗环境中提供持续性、全面性的医疗服务。有人认为，全科医生相比接受其他培训的医生，更能胜任医院医生的工作 ［ 49 ］ 。他们的优势在于实践全科医学的重要原则：“以人为中心、综合性、协调性的照顾”，从更宏观、整体的角度管理患者。同时，得益于全科医生和医院医生在角色上的相似性，全科医生也具备医院医生所需的其他特质，包括满足患者的社会心理需求、协调不同专业人员、以团队合作方式提供医疗服务等。随着越来越多的全科医生成为HTFM，SHM与AAFP在2019年发表联合声明（Joint Statement from the SHM and the AAFP on HTFM），认同HTFM具备住院医疗所需的专业能力，并肯定他们为一线住院医疗服务作出的贡献 ［ 50 ］ 。 从以上新加坡和美国的例子可见，医院医生正成为全科医生职业发展的亚专科方向。全科医生可根据个人兴趣及能力选择适合自己的工作性质，从而为全科医生的职业道路提供更丰富的可能性。 （二）国外医院医生制度对我国全科医生职业发展的启示 目前，我国的住院医疗模式以专科医生为主导，由专科医生将住院患者收治到专科病房进行单一系统的疾病诊疗，同样面临着高度专科化的问题。高度专科化对疾病进行了详细的分类和研究，促成各项高精尖的医疗技术进展，但也使专科医生为患者提供的医疗服务越趋狭窄和片段化。此外，我国人口基数大，并正在从轻度老龄化社会迈入中度老龄化社会 ［ 51 ］ ，由此带来的患者数量相应增加，对我国医疗服务的效率和质量提出了非常高的要求。面对老年人多样化的医疗服务需求，负责照护的医生必须具备全面的技能和知识储备。 即使我国尚未普及医院医生的概念，部分医院已经发展出医院医生制度的雏型。我国一些私立医院率先引入医院医生临床管理制度，设立医院医生部门（department of hospital medicine）。私立医院中医院医生的工作内容参考国外的医院医生制度，即提供全面不间断的医疗服务，整合院内各专科资源，协同全院多学科会诊，开展多种疾病的跨学科诊疗等。他们提供以患者为中心的系统性住院医疗服务和个性化医院照护，关注复杂疾病诊断和综合性、系统性的诊疗。这也是国内引进医院医生制度的崭新尝试。 2024年3月，北京市卫生健康委员会发布了《北京市2024年改善医疗服务工作方案》，其中首次提及“全院一张床”管理：鼓励有条件的医院对住院床位统一管理，对全院床位进行集中管理、统一调配 ［ 52 ］ 。“全院一张床”管理有助提高床位使用效率，缓解患者“住院难”的问题。目前“全院一张床”管理制度已在全国各地铺展开来，在落地过程中发现不少管理难点：如何界定跨科收治患者的科室职责？如何打破专科医护之间的专业壁垒？可见“全院一张床”要求医生兼具技能和知识储备的深度与广度。医院医生相对专科医生所接触的病种更丰富，也更熟悉院内医疗资源的运用。由医院医生统筹、整合院内专科资源为患者进行诊治，可能是“全院一张床”背景下的一种趋势。 对于国内在综合性医院全科医学科工作的全科医生而言，虽然现阶段他们的重要工作之一是承担全科医生培养的历史责任，但随着基层医疗机构教学功能的逐步完善和教学师资的日益精进，全科医生培养逐步转移至基层，从而与国际接轨，实现在全科医生的工作场所培训全科医生的最终目标，届时，综合性医院的全科医生或有机会重新调整其职业选择。由于长期以来在医院环境中的临床实践，综合性医院全科医学科的全科医生，其综合性和协调性的工作性质已经与国外的医院医生相似，因此转型成为医院医生也将成为其职业发展的选项之一。 然而，引入医院医生制度面临不少困难与挑战。如何对医院医生进行培训与认证，界定医院医生的执业范围和深度？如何规划医院医生的晋升途径、提高医院医生的职业认同、保障医院医生的待遇，避免人才流失？确保医院医生在院内角色的多元化，使医院医生可根据自身兴趣及所长，在医院内找到更合适的定位，也许能为与职业认同相关的问题提供参考。但其余一系列管理问题尚无明确解决方案。 虽然我国尚未明确医院医生的概念，但已经出现了与医院医生制度相似的医疗模式，以及类似医院医生的角色。医院医生与全科医生在专业上的重叠，使医院医生有潜力作为全科医学的亚专科方向，也为全科医生在就业方面提供了更多弹性和自由度。全科医生可按照自身兴趣、能力和需求选择工作重心，丰富其职业发展空间。也就是说，医院医学和全科医学的碰撞可能为全科医生带来更多机遇和可能性。
引用本文：岑泳希, 程果, 顾杰. 国外医院医生制度的发展及其对我国全科医生职业发展的启示[J]. 中华全科医师杂志, 2024, 23(10): 1084-1090. DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20240416-00393.
