肺癌作为实体瘤中发病率、病死率最高的疾病之一，在全球范围内造成较大的疾病负担 ［ 1 ］ 。根据确诊时的疾病分期不同，其预后存在明显差异，凸显出早期诊断、早期治疗的必要性。早期肺癌可以表现为肺结节，即影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，但并不是所有肺结节都会演变成肺癌。肺结节如果是良性的，通常不需治疗；如果是恶性的，常用治疗方法包括各种术式的手术切除、放射治疗、各种方式的消融治疗以及冷冻治疗、化学药物治疗、靶向药物治疗以及免疫治疗等。本文结合最新的相关指南及研究进展，对肺结节的手术治疗策略进行阐述。
手术治疗是治疗疑似恶性肺结节的首选方案，通常认为是唯一可能治愈肺癌的治疗方式。近些年来胸腔镜手术因为其创伤小、疼痛轻、切除彻底等已逐渐替代传统开胸手术。
（一）手术前的评估
1.呼吸道准备：吸烟患者需要戒烟，必要时建议到戒烟门诊就诊，从而减少肺癌相关病死率和其他疾病（如慢性支气管炎、肺气肿等）的负担 ［ 2 ］ 。肺功能较差的患者应进行有效咳嗽咳痰、呼吸功能锻炼，气道分泌物较多的患者最好进行雾化、祛痰治疗。
2.术前检查评估：一般术前检查包括两个方面：
（1）患者能否耐受手术：心、肺功能等检查，第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV 1）占预计值百分比（FEV 1%）>60%、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）占预计值百分比（FVC%）>60%、FEV 1/FVC>50%和最大通气量（maximal voluntary ventilation，MVV）占预计值百分比（MVV%）>50%为手术最低标准。但肺功能检查经常有患者不能配合，而且主观性较强，不能准确反映患者客观的肺功能状态。
心肺运动试验（cardiopulmonary exercise testing，CPET）是通过测量气道内的气体交换，同步评估心血管系统和呼吸系统对同一运动应激反应情况的一种临床试验，该检测方法在测量气体交换的同时，还可测量心电图、心率、血压等指标。由于多数心肺疾病在静息状态下常处于代偿状态，只有在运动时才会出现各种病理生理改变，因此该项检测弥补了以往常规检查只能监测静息状态下的心肺功能的不足。运动心肺功能可以预测手术风险，一般峰值摄氧量（peakVO 2）<10 ml·kg -1·min -1不宜进行开胸手术 ［ 3 , 4 ］ 。
（2）是否存在远处转移：需关注肺癌容易转移的靶器官，例如肺、肺门及纵隔淋巴结、肝脏、肾上腺、颈部淋巴结、骨和脑，其中，骨转移和脑转移经常会在早期出现症状；磨玻璃结节等转移的几率极低，因此骨扫描和颅脑核磁共振检查并非磨玻璃结节患者的必要术前检查。
3.术前/术中辅助定位：由于一部分肺结节体积较小且完全位于肺实质内，胸腔镜手术中经常无法准确定位病变位置，术前或术中常需进行辅助定位 ［ 5 ］ 。目前最常用的方法为术前CT引导下经皮穿刺在肺病变位置附近放置标记物，如定位胶、弹簧圈、定位针、碘油、亚加蓝、吲哚菁绿等。此外，术前磁导航辅助经支气管肺穿刺或者锥束CT引导下术中经手术切口辅助定位和CT-3D重建也是可选用的定位方法。具有下列情况的肺结节建议进行术前辅助定位：①距脏层胸膜距离远（>15 mm）的肺小结节（直径<10 mm）；②纯磨玻璃结节或亚实性结节；③术中定位有困难者 ［ 6 ］ 。
除此之外，术前评估还包括评估患者术前用药 ［ 7 ］ 、除外患者半年内心脑血管事件、心律失常、肾衰竭等严重并发症 ［ 8 ］ 等，高龄患者应谨慎手术 ［ 9 ］ 。
（二）手术原则、适应证及方法
1.手术原则：完整彻底切除结节，切缘（支气管、血管、肿瘤附近组织）阴性 ［ 6 ］ ，从而保证手术根治性，提高长期生存率和局部控制率。
2. 手术适应证
（1）已通过病理诊断明确为恶性的肺结节或高度疑似恶性的持续性肺结节：实性成分直径≥5 mm的部分实性结节；直径≥8 mm的实性结节；直径≥15 mm的纯磨玻璃结节。
（2）影像学有特征性恶性形态的肺结节。
（3）动态随访后有所增长或稳定不变的可疑恶性肺结节 ［ 10 , 11 ］ 。
3.手术路径：研究表明开胸手术和微创手术拥有同样的根治效果 ［ 12 ］ 。微创手术围手术期安全性更高且长期疗效不亚于开胸手术，在技术可行的情况下建议首选胸腔镜微创手术路径 ［ 13 ］ 。
4.手术方式：手术方式包括全肺切除、肺叶切除、亚肺叶切除等。
全肺切除由于其较高的创伤性和围手术期风险，现已很少使用 ［ 14 ］ 。目前国内外所有指南均建议用肺叶切除术和系统性淋巴结清扫来治疗早期非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC） ［ 15 , 16 ］ 。
亚肺叶切除包括：肺楔形切除、肺段切除、联合肺段切除、亚肺段切除、联合亚段切除等。现有多项临床研究表明 ［ 17 , 18 , 19 ］ ，对于直径<30 mm的NSCLC，肺段切除术与肺叶切除术相比，根治情况、术后生存时间、术后并发症情况相似，但术后肺功能保留情况更好。另有临床研究表明 ［ 17 ， 20 ］ ，直径<20 mm的NSCLC患者接受肺楔形切除和肺叶切除的根治情况和术后生存时间相似。通常认为结节位于肺野外周1/3区域可行肺楔形切除，位于肺野中1/3较适宜行肺段切除，位于肺野内1/3更适宜肺叶切除。楔形切除简单、高效，但是通常无法清扫段门淋巴结。肺段切除与肺叶切除在肿瘤根治性的风险比较，在于该肺叶其他肺段内和段门的淋巴结难以清扫。
根据国内最新的专家共识 ［ 6 ］ ，各种手术方式的适应证如下：①肺段切除适用：位于肺外1/3区域、直径≤20 mm且实性成分≥5 mm的部分实性结节和位于肺内2/3的纯磨玻璃结节或实性成分<5 mm的部分实性结节；②楔形切除适用：位于肺外1/3、直径≤20 mm的纯磨玻璃结节或实性成分<5 mm的部分实性结节；③肺叶切除适用：所有满足手术适应证而不满足亚肺叶切除适应证的肺结节。
5.淋巴结清扫：淋巴结系统清扫常规包括≥3组纵隔淋巴结（左侧为4L、5、6、7、8、9组，右侧为2R、3R、4R、7、8、9组）和≥3组肺内/肺门淋巴结 ［ 16 ］ ，但由于淋巴结清扫对早期无淋巴结转移患者的生存时间和复发率无明显影响，且会增加手术难度和术后并发症的发生率，故其在早期患者中的必要性仍有争议 ［ 6 ］ 。国内一项临床研究证实，cT1N0期NSCLC有固定的纵隔淋巴结转移方式 ［ 21 ］ ，故最新的专家共识建议以下情况不需进行纵隔淋巴结清扫：①纯磨玻璃结节；②部分实性结节实性成分<5 mm；③冰冻组织病理检查结果为贴壁为主型的浸润性腺癌 ［ 6 ， 22 ］ 。
二、辅助治疗及术后处理
（一）辅助治疗
1.恶性肺结节是否需要进一步治疗主要根据病理结果决定。直径不大于3 cm的肺恶性结节，晚期肺癌的可能较低，不建议Ⅰ A期NSCLC患者进行辅助治疗 ［ 6 ］ ，仅做定期随访即可 ［ 23 ］ 。合并高危因素如微乳头型、低分化、脏层胸膜侵犯、脉管癌栓、气道播散、表皮生长因子受体EGFR突变等的Ⅰ B期NSCLC患者，建议多学科评估后辅助化疗 ［ 24 , 25 , 26 , 27 ］ 或者靶向治疗；若无上述高危因素，也可仅定期随访。Ⅱ期以上的患者均建议行铂类为基础的辅助化疗，有敏感基因突变的患者也可行靶向治疗，但是靶向治疗药物的选择、用药的时长等目前尚存在争议。近年肺癌辅助和新辅助治疗进展很快，指南更新也快。目前国内指南建议ⅠB~Ⅲ期的合并靶点基因突变的患者可进行靶向药物治疗，Ⅱ A~Ⅲ期合并免疫靶点突变的患者可行免疫治疗 ［ 16 ］ 。
2.肺功能锻炼：一般建议患者术后行肺功能锻炼（包括呼吸训练、咳嗽训练、运动训练等），剩余肺组织的功能会逐渐增强。一般到3个月肺功能显著恢复，到6个月趋于稳定，12个月基本稳定，接近术前水平，但是绝大多数患者无法达到术前的肺功能水平。
3.术后随访：根据最新的临床指南 ［ 16 ］ ，一般建议术后前3年每3~6个月随访1次，随访内容包括戒烟宣教、胸部CT/增强CT等，术后3年可将随访频率降低为每年1次，术后5年可仅年度进行低剂量胸部CT随访。
（二）放射治疗
比较常用的放射治疗方法为立体定向放射治疗，是失去手术机会的恶性肺结节患者的首选替代治疗 ［ 16 ］ 。其适应证包括：拒绝手术的早期NSCLC；不耐受手术的早期NSCLC（高龄、严重心脏病、高血压等）；不能施行病理诊断（技术不足或患者拒绝）；影像学提示恶性；多学科讨论确定 ［ 16 ］ 。美国1项Ⅱ期临床试验指出，立体定向放射治疗可增强免疫治疗的疗效，二者联合治疗不可手术的早期NSCLC的2年局部控制率达93.8%，2年总生存率达88.9% ［ 28 ］ 。另有对照研究指出立体定向放射治疗和手术治疗早期NSCLC的患者生存曲线无明显差异 ［ 29 ］ ，但其并非随机对照试验，仍需更多研究验证。放射治疗的并发症主要为相关毒性反应，以影响肺功能和心脏功能居多。
（三）热消融治疗
热消融治疗是不能手术治疗的早期NSCLC的一种补充治疗手段 ［ 11 ， 30 ］ 。美国介入放射学会报道，热消融治疗ⅠA期NSCLC的5年局部控制率为42%，5年总生存率达34.8%，常见并发症包括气胸（最常见）、肺出血、胸腔积液、肺脓肿等 ［ 31 ］ 。其常用技术有两种：射频消融临床应用时间长，技术流程成熟，但因存在热沉降效应导致热效率偏低 ［ 32 ］ ；微波消融受热沉降效应影响小，因而热效率较高、消融时间短，但临床上暂未形成统一操作标准 ［ 33 ］ 。从手术路径分类，热消融治疗以经皮热消融为主，但经支气管导航热消融也逐渐发展并日趋完善 ［ 34 ］ 。
（四）冷冻消融治疗
冷冻消融治疗是一种利用低温引起细胞坏死的治疗方法。相比于热消融治疗，冷冻消融治疗更加精准清晰，对周边组织损伤小，但治疗时间较长，局部控制率偏低。多项Meta分析证实热消融治疗和冷冻消融治疗的总生存率差异没有统计学意义且并发症发生率低（4.6%） ［ 35 , 36 , 37 ］ 。另有研究指出，冷冻消融治疗可增加出血的风险，包括肺出血和咯血 ［ 35 ］ 。
综上，肺结节的早期发现和早期治疗可改善疾病预后，从而显著延长肺癌患者生存时间并降低其死亡率。全科医生是基层医疗服务的重要力量，与患者有更密切的沟通接触，更应注意对检出肺结节者进行早期诊断来助力于最佳治疗策略的制定。
所有作者声明不存在利益冲突
于瀚博, 吴江宇, 田文鑫, 等. 肺结节的手术治疗策略[J]. 中华全科医师杂志, 2024, 23(11): 1150-1154. DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20240225-00108.
