患者女，70岁 主诉 ●发现血糖升高10余年，泡沫尿1年。 现病史 ●患者10余年前体检发现血糖升高，在当地医院诊断为“2型糖尿病”（具体不详），长期口服“盐酸二甲双胍片（0.5g、bid）、阿卡波糖片（50mg、tid）”控制血糖，平素自测空腹血糖7~12mmol/L，未监测餐后血糖。 ●近1年逐渐出现泡沫尿，外院调整降糖方案为“盐酸二甲双胍缓释片（早0.5g，晚1g）、阿卡波糖胶囊（50mg、tid）、达格列净片（10mg、qd）”，未监测空腹及餐后血糖。 ●平素自觉有口干，每日饮水量约2000ml，偶感乏力、腰膝酸软，无明显尿频，无多食易饥，无视物模糊，无心慌胸闷，无肢体末端对称性麻木、疼痛、感觉异常等，近1年体重无明显减轻。 既往史 ●高血压病史50余年，最高155/92mmHg，口服奥美沙坦酯片（20mg、qd）、硝苯地平控释片（30mg、qd），自测血压130~150/70~90mmHg。
●否认冠心病、脑梗死等慢性病史。否认药物过敏史。 家族史 ●母亲有高血压病史。否认糖尿病家族史。 个人史 ●平素静坐生活方式，喜食甜食及重油重盐食物，每日饮食量不固定，每周步行2~3次，每次3000~4000步。爱生气，敏感多疑。
体格检查 ●体温36.6℃，脉搏78次/min，呼吸18次/min，血压150/88mmHg。 ●体重75kg，身高163cm，BMI 28.22kg/m2。 ●神志清楚，查体合作，呼吸无烂苹果味，浅表淋巴结未触及肿大。眼球无突出，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏。甲状腺无肿大，无压痛，无震颤及血管杂音。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心率78次/min，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。足部皮肤无干燥、发凉，无溃疡、坏疽及感染，双侧震动觉、温度觉、针刺痛觉检查无异常，双侧踝反射正常，双侧病理征阴性。
实验室检查及辅助检查 入院第2天（2023-05-14）检查结果： ●血生化：尿素7.08 mmol/L，肌酐64.00μmol/L，尿酸376μmol/L，肾小球滤过率[（140-年龄）×体重（kg）×1.04）/血肌酐（μmol/L）]：71.63ml/min，空腹血糖7.64 mmol/L，糖化血红蛋白8.2%，甘油三酯1.91mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.30mmol/L，肝功能、电解质均未见异常。 ●糖代谢指标
●尿微量白蛋白/尿肌酐：473.80mg/g。
●尿常规：尿葡萄糖：阳性（3+），尿蛋白质：阳性（2+），酮体-。
●血常规、粪便常规均未见异常。甲状腺功能、肿瘤指标均未见异常。
●心电图：窦性心律；T波：II、III、aVF倒置，ST：II、III、aVF压低>0.05mV部分ST-T改变。
●影像学检查
主要诊断 ●2型糖尿病 糖尿病性肾病(G2A3期) 糖尿病性周围血管病 ●高血压1级（高危） ●脑梗死 ●脂肪肝 ●单纯性肥胖 ●甲状腺结节 存在的危险因素及健康问题 ●患者老年女性，体型偏胖，喜静生活方式，2型糖尿病病史多年，长期血糖未达标；目前已存在糖尿病微血管并发症（糖尿病性肾病）、大血管并发症（糖尿病周围血管病变、脑梗死）；且合并有血脂代谢异常、高血压、肝脏脂肪变性、肥胖、甲状腺结节等糖尿病相关合并症。
非药物治疗 ●低盐低脂优质低蛋白饮食[推荐每日蛋白质摄入量为0.8g/理想体重（kg）/d，优质蛋白比例占50%以上，患者体重75kg， 理想体重（身高-105）58kg，推荐每日摄入23.2克以上优质蛋白]，合理控制总热量，营养均衡，食物多样。 ●推荐每周进行150min低-中等强度的运动（散步、太极拳等），根据耐受程度适当调整。 ●积极减重，规律作息，保持良好的心态。 药物治疗 ●降糖 入院第1天（2023-05-13）方案：盐酸二甲双胍缓释片（1.0g、bid）、阿卡波糖胶囊（50mg、tid）、达格列净片（10mg、qd）。 入院第2天晚（2023-05-14）方案调整为：盐酸二甲双胍缓释片（1.0g、bid）、达格列净片（10mg、qd）、司美格鲁肽（起始0.25mg，1次/周）。 ●降蛋白尿：黄葵胶囊（5粒、tid）。 ●降压：奥美沙坦氢氯噻嗪片（1片、qd）、硝苯地平控释片（30mg、qd）。 ●调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙片（20mg、qn）。 ●抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片（100mg、qd）。 住院期间指尖血糖监测结果（mmol/L）
药物治疗方案调整依据 1.入院第1天，通过对患者指尖血糖的监测，发现空腹及餐后血糖均未达标，因暂未评估胰岛功能，先将盐酸二甲双胍剂量增加为1.0g、bid。 2.入院第2天的糖代谢及糖化血红蛋白指标提示患者胰岛功能尚可，考虑存在高峰延迟，近2~3个月血糖控制欠佳，结合患者体型偏胖、有蛋白尿、肾功能异常、血脂代谢异常、血压未达标等相关危险因素，依据2023年《糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识》及《国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南》，予司美格鲁肽联合降糖（小剂量0.25mg起始）、黄葵胶囊降蛋白尿，并给予非药物治疗的干预。调整治疗方案后，患者空腹及餐后血糖均存在下降趋势，在入院第六天餐后血糖达标（＜10.0mmol/L），第7天空腹血糖达标（＜7.0mmol/L），泡沫尿、腰酸、乏力症状明显好转。司美格鲁肽出院1个月后调整为0.5mg/周，维持剂量1mg/周。 3.入院时因血压未达标，将降压药物奥美沙坦酯片调整为奥美沙坦氢氯噻嗪片1片、qd，血压逐渐降至130/80mmHg以内。
患者近半年自觉腹部脂肪及腰围减少，但未监测体重和腰围变化。
1.本例2型糖尿病患者既往采用口服降糖药物治疗（包括达格列净），血糖控制不佳、波动较大。同时合并糖尿病性肾病（G2A3期）、周围血管病变、高血压、血脂异常、轻度肥胖、脑梗死等多种疾病。联合GLP-1RA周制剂司美格鲁肽注射液，在降糖的同时，也可达到降压、降脂、减重、保护心肾等多重获益。通过半年随访数据发现，患者的尿微量白蛋白/尿肌酐的指标逐渐得到改善，且肾功能也逐步恢复正常。醛固酮受体拮抗剂非奈利酮也可用于糖尿病合并蛋白尿的患者，但需定期监测血钾水平，且需足够剂量及足够时间的使用才可显现降蛋白效果。本患者因考虑经济成本等问题并未起始。
2.目前糖尿病的治疗理念已从“单纯降糖为中心”转变为“改善心肾结局为目标”。在调控血糖的同时，实现血压、血脂等综合管理目标的达标，可降低心肾不良结局的风险。同时要关注并发症的筛查与预防，提高患者的生存质量，改善预后。
3.糖尿病的治疗不仅仅是药物的选择，生活方式的干预也是糖尿病管理中不可或缺的一部分，要为患者进行有效的健康宣教，树立良好的自我管理理念，才能达到事半功倍的效果。
问题1：该患者的糖尿病性肾病处于G2A3期，治疗要点包括哪些？
糖尿病性肾病G2A3期表示患者肾小球滤过率轻度下降（G2期：60~89ml·min-1·1.73m-2），同时伴有大量白蛋白尿（A3期：尿白蛋白/肌酐比值＞300mg/g）。此时期患者肾脏已出现较为明显的损伤，肾小球滤过功能开始减退，大量白蛋白从尿液中丢失，如不积极治疗，病情可能会进一步进展，导致肾功能持续恶化，增加肾衰竭等严重并发症的发生风险，且往往伴有糖尿病其他微血管和大血管并发症，如本病例中患者同时存在糖尿病性周围血管病、脑梗死等。建议每年至少复查2次肾功能、尿蛋白等相关检查。 在糖尿病肾病的治疗方面，首先要进行生活方式的干预，如合理控制体重、糖尿病饮食及适当运动等，营养方面，除了常规饮食注意事项外，还要注意蛋白质的摄入，应以优质动物蛋白为主，推荐蛋白摄入量为0.8 g·kg-1·d-1。要积极控制血糖、血压、血脂等相关指标。降低尿蛋白的药物包括ACEI/ARB类、SGLT-2抑制剂、GLP-1RA、盐皮质激素受体(MR)拮抗剂非奈利酮等，可根据患者的病情单用或联合应用，但要注意定期复查肾功能、尿蛋白、血钾等，延缓糖尿病肾病的进展。 问题2：对于超重或肥胖的2型糖尿病患者，应如何管理？
超重和肥胖是2型糖尿病发病的重要危险因素。2型糖尿病患者常伴有超重和肥胖，而肥胖也会增加2型糖尿病患者的心血管疾病发生风险。体重管理是2型糖尿病治疗的重要环节，同时还有助于延缓糖尿病前期向T2DM的进展。
体重管理可以明显改善2型糖尿病患者的血糖控制、胰岛素抵抗和β细胞功能，超重和肥胖糖尿病患者的短期减重目标为3~6个月减轻体重的5%~10%，对于已经实现短期目标的患者，应进一步制定长期（例如1年）综合减重计划。合理的减重策略包括生活方式干预、使用具有减重作用的降糖药或减肥药、代谢手术等。在生活方式方面，通过低热量饮食，保持每周200~300 min中、高强度的体育锻炼，以达到每天减少500~750 kcal总能量的目标。具有不同程度减重效果的降糖药物包括二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、SGLT-2抑制剂、GLP-1RA，部分患者也可以通过代谢手术来控制体重，降低血糖。但代谢手术前需要多学科进行充分的术前评估以及术后管理，才能达到更好的效果。
2型糖尿病患者的体重管理是一个综合性的过程，需要患者积极配合，通过饮食、运动、药物、生活方式调整及定期监测等多方面措施，实现并维持理想体重，从而改善糖尿病病情及预后。
随着居民生活水平的提高，我国糖尿病的患病率也在逐年上升。糖尿病患者常合并高血压、血脂异常、肥胖等多个心血管疾病的危险因素，同时糖尿病也是心血管疾病的独立危险因素。研究表明，糖尿病患者发生心血管疾病的风险增加2~4倍。同时，糖尿病也会导致糖尿病肾病、视网膜病变、周围神经病变等多种微血管病变，我国20%~40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病，现已成为慢性肾脏病和终末期肾病的主要原因。
本病例中患者为70岁老年女性，2型糖尿病病史多年且血糖控制不佳，同时伴有多种并发症及合并症，检查结果提示胰岛功能尚可但存在高峰延迟，结合患者肥胖体型、蛋白尿、肾功能下降、血脂异常及高血压等情况，调整了治疗方案，加用司美格鲁肽联合降糖、黄葵胶囊降蛋白尿等，血糖得到良好控制，尿蛋白在逐渐下降，肾功能也逐步恢复正常，且在血压、血脂、体重等方面也得到了改善，实现了多重获益，符合当前糖尿病治疗理念从“单纯降糖为中心”向“改善心肾结局为目标”的转变。
2型糖尿病的管理理念在不断变迁，指南强调了综合管理重要性，这不仅包括药物治疗，也涵盖了生活方式干预、多种危险因素控制等多个方面。在药物治疗以外，对患者进行饮食、运动等健康教育指导，积极减重、规律作息、保持良好心态等非药物治疗措施，对患者病情改善起到了积极作用，这也提示在糖尿病管理中应注重为患者进行有效健康宣教，提高患者自我管理能力，以改善预后。
【参考文献】
[1]中国中西医结合学会内分泌专业委员会糖尿病肾脏病专家委员会,中国微循环学会中医与微循环专业委员会. 糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)[J].中华糖尿病杂志,2023,15(8):690-702.
[2]中华医学会糖尿病学分会,国家基本公共卫生服务项目基层糖尿病防治管理办公室.国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南(2023)[J].中华内科杂志,2023,62(12):1394-1405.
[3]中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.中国糖尿病肾脏病防治指南(2021年版)[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(8):762-784.
[4]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.
病例汇报医师
病例解析与点评专家
