肺结节除了可按性质分为良性恶性外，还可根据其大小、数量、持续时间、密度等进行分类。
1.按大小分类：肺结节的直径为肺窗下测量的最大径。目前国内外指南的分界一致 ［ 1 ， 3 ］ ，直径≤5 mm的结节称微小结节，>5 mm而≤10 mm的结节称小结节。直径>30 mm的不属于肺结节，称为肺肿块。
2.按数量分类：一般地，影像上仅见单个结节病灶者称为孤立性肺结节，病灶数≥2个称为多发性肺结节。孤立性肺结节多无明显症状，常表现为边界清楚、密度增高、直径≤30 mm且周围被含气肺组织包绕的软组织密度影。多发性肺结节常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节，一般认为>10个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转移或良性病变（感染或非感染因素导致的炎症性疾病所致） ［ 1 ］ 。近些年，多原发肺癌的发生率越来越高，这种观点也正在被挑战。
3.按持续时间分类：肺结节可以分为持续性和一过性，但目前尚没有指南按具体持续时间对二者进行分类。一般地，一过性肺结节常由炎症等疾病引起，大多在3~6个月内缩小或消散，少部分在>12个月后缩小 ［ 3 , 4 ］ 。需要注意的是，没有证据表明抗菌药物在一过性肺结节的消散中起作用。有学者比较了293例患者的肺结节消散率，使用抗菌药物组和未使用抗菌药物组差异无统计学意义 ［ 5 ］ 。
4.按密度分类：影像科专科医生对肺结节分类意见的不一致性较高，主要因为不同医生对肺结节密度成分的判断不同 ［ 6 , 7 ］ 。肺结节的实性成分为在影像学图像上密度高于支气管和血管乃至完全覆盖二者结构纹理的区域。磨玻璃阴影（ground-glass opacity，GGO）则是指在影像学图像上密度较正常肺组织高，但仍可透过病变区域观察到支气管和血管纹理的区域 ［ 8 ］ ，结节呈磨玻璃状或云雾状。实性成分和GGO的大小测量与肺结节大小测量相似，主要在肺窗下测量（参考纵隔窗的数据）。完全由实性成分构成的结节称为实性结节，完全由GGO构成的结节称为纯磨玻璃结节（pure ground-glass nodule，pGGN），由二者共同组成的结节称为部分实性结节或混合磨玻璃结节（mixed ground-glass nodule，mGGN）。其中pGGN和mGGN被统称为亚实性结节。国内最新的专家共识中 ［ 9 ］ ，在实性结节、部分实性结节、pGGN的基础上增加了囊腔型结节（指结节中有气体等低密度成分，形成空腔结构），将肺结节按密度分为4类，不过应用中，按纯磨玻璃、混合磨玻璃与实性结节可解决大部分问题。
二、肺结节的影像学诊断
目前，肺癌筛查一般采取胸部X线摄影和低剂量计算机断层扫描（low-dose computed tomography，LDCT），这也是发现肺结节的主要方式。对于筛查发现的肺结节，一般采取高分辨率计算机断层扫描（high-resolution CT，HRCT）进行检查，其高分辨率可定量定性地对肺结节的性质作出初步诊断 ［ 3 ， 10 ］ 。可以从外观评估和探查内涵两个角度初步判断肺结节的良恶性，包括结节大小、形态、边缘及瘤-肺界面、内部密度、结构特征及随访的动态增长速率变化 ［ 1 ］ 。
除此之外，在必要条件下，还可应用双能计算机断层扫描、磁共振成像、核医学以及影像组学等手段进一步对肺结节的良恶性、浸润程度和病理亚型等作出诊断和预测。下面将阐述如何根据肺结节的影像特点评估其良恶性质。
1.大小：肺结节的大小与其恶性概率具有明显的相关性。根据美国胸科医师协会循证医学指南 ［ 11 , 12 ］ 与荷兰和比利时2003年启动的NELSON研究，结节大小与恶性概率呈强正相关，直径≤5 mm、6~9 mm、≥10 mm、≥20 mm的肺结节恶性概率分别为<1.0%、2.3%~6.0%、15.2%和64.0%~82.0% ［ 13 ］ 。根据美国2004年启动的肺癌筛查试验的数据显示，肺结节直径4~6 mm恶性概率为0.5%，直径7~10 mm恶性概率为1.7% ［ 14 ］ 。
2.形态：典型的良恶性肺结节形态常具有鲜明的影像学特征（ 图1 ）（点击文末“阅读原文”）。恶性结节具有一些影像特征 ［ 12 ， 15 , 16 , 17 , 18 ］ ，如轮廓分叶征、边缘毛刺征、密度不均和血管扭曲扩张等，一些胸膜的变化（如胸膜牵拉、胸膜凹陷等）也可作为恶性征象（ 图2 ）（点击文末“阅读原文”）。；而轮廓光滑、边缘清晰、钙化灶、卫星灶等则多提示良性病变（ 图3 ）（点击文末“阅读原文”）。
3.密度：不同密度的肺结节恶性概率不同，一般部分实性结节（part-solid nodule，PSN）>纯磨玻璃结节>实性结节 ［ 11 ， 19 ］ 。国内最新的专家共识 ［ 9 ］ 指出囊腔型肺结节的恶性概率高。此外，肺结节的实性成分占比也与肺结节的性质有关，肺结节的实性成分占比定义为肺窗下肺结节的实性成分直径与肺结节直径的比值。密度均匀的pGGN，尤其是<5 mm的pGGN常提示不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH） ［ 20 ］ ；密度不均匀的mGGN，实性成分超过50%常提示恶性可能性大 ［ 21 ］ ，但也有报道微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）或浸润性腺癌（invasive adenocarcinoma，IA）也可表现为pGGN；持续存在的GGN大多数为恶性，或有向恶性发展的倾向；GGN的平均CT值对鉴别诊断具有重要参考价值，密度高（>-300 HU）恶性概率高，密度低（<-300 HU）恶性概率低，当然也需要结合结节大小及其形态变化综合判断 ［ 22 , 23 ］ 。在肺部影像中表现为密度不均匀，边缘不光滑，还伴有侵袭向外生长的性质的肺结节判断为浸润性肺结节，具有恶性倾向。有学者结合肺结节的大小和密度，将肺结节实性成分占比≤0.5作为预测肺结节不具有浸润性的标准，该临床试验中预测为非浸润性肺结节患者的术后5年总生存率为96.7% ［ 24 ］ 。
4.性质、结构及增长速率：我国的专家共识提到，直径>8 mm 的实性结节或实性成分≥5 mm 的部分实性结节以及与肺血管关系密切或者怀疑淋巴结转移者，建议行常规剂量增强CT检查明确结节性质 ［ 9 ］ 。2021年美国国家综合癌症网络发布的《肺癌筛查指南》也指出，对于实性成分>8 mm 的部分实性结节或直径>8 mm 的实性结节，推荐行胸部增强CT检查。而目前应用较多的判断标准是增强CT扫描显示增强>15 HU，提示恶性结节可能性大。
结构上，支气管被结节包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支气管管腔不规则，则结节恶性可能性大 ［ 1 ］ 。
根据肺结节的增长速率也可预测肺结节的性质。临床上往往比较两次影像检查时肺部结节体积变化的方式，来直接测定肿瘤生长速度，即应用倍增时间来评估，指体积增大1倍所需的时间。各类组织生长对应的倍增时间差异较大，倍增时间越短则其生长速度越快，恶性程度越高。一般恶性肺结节倍增时间<400 d，而良性结节倍增时间≥800 d ［ 9 ］ 。
5.结节特征的变化：在随访复查中，部分肺结节会出现吸收消散、假性收缩、稳定进展等不同表现。年重复筛查中，66%的新发pGGN和70%的新发部分实性结节消失或缩小，大多数消失的GGO病变被认为与感染有关，特别是具有病变较不集中，边界常常逐渐淡化消失，形状更不规则等特征表明感染，应该用抗菌药物治疗，并进行复查 ［ 25 ］ 。部分肺结节直径增大、新出现实性成分或实性成分增加；约10%~25%的pGGN在随访中结节变大，或进展为部分实性结节；在一项研究报道中，有45例（约占10.3%）的pGGN在平均3.6年后复查出现实性成分，其中4例完善了病理活检显示为腺癌 ［ 26 ］ 。
综上，肺结节是直径≤30 mm的肺部阴影，也是早期肺癌的可能表现，可以根据肺结节的大小、性质、形态、密度等进行分类并进一步判断其性质。临床医师应注意对肺结节检出者进行影像学鉴别诊断，重视肺结节诊断的精确性。
所有作者声明不存在利益冲突
于瀚博, 孙耀光, 马超, 等. 肺结节的分类与影像学诊断[J]. 中华全科医师杂志, 2024, 23(11): 1146-1149. DOI: 10.3760/cma.j.cn114798-20240225-00109.
