文章来源：王行环.即时尿控前列腺癌根治术——精准解剖的10年探索与实践（附编者按）[J].现代泌尿外科杂志,2021,26(02):100-103.
前列腺根治性切除术后尿控恢复与众多因素相关，包括患者因素和医生的手术理念及技术等。前者主要包括年龄、体质量指数(BMI)、合并症、下尿路症状、前列腺体积、尿道膜部长度、新辅助内分泌治疗、术前国际前列腺症状评分(IPSS)等；后者主要包括术中出血、保留前列腺部尿道、保留膀胱颈、保留血管神经层等。而在这些因素中，手术理念和技术是唯一可控的因素，手术理念最重要的是基于对解剖的认识。WALSH等于1982年提出的解剖概念使得在瘤控的同时，尿控和性功能也得到了保留的可能，但术后尿控仍是目前最大的难题。因此，基于解剖新认识的技术创新，将有望改善术后短期尿失禁这一现状，进而提高患者的QoL及满意度。
基于上述发现，笔者在盆筋膜腱弓(FTAP)处钝性分离盆筋膜，进而钝性分离前列腺筋膜和提肛肌筋膜；然后沿狄氏筋膜前方钝性向两侧及前列腺尖部游离前列腺背侧，再沿前列腺包膜游离前列腺侧方，从而完成前列腺筋膜(即血管神经层)的保留。该技术将前列腺筋膜和血管神经层孤立出来，避免了术中误伤，从而可完整保留这一结构。
①患者体位
气管内全身麻醉后，患者取仰卧位(双脚高于头部，呈15°~30°的斜面，臀部软垫垫高约5cm，双臂位于身体两侧)便于术者及助手操作。
②耻骨后间隙(Retzius间隙)的建立及Trocar的放置
建立Retzius间隙之后，于前列腺前侧方及提肛肌表面可见盆内筋膜脏层与壁层在此汇合形成反折，即为FTAP。与传统方法锐性切开壁层盆筋膜不同的是，为了最大限度保留提肛肌筋膜及提肛肌筋膜与盆筋膜之间的神经，笔者在盆筋膜壁层和脏层之间作钝性分离，即可见覆盖于提肛肌表面的盆筋膜和提肛肌筋膜、以及位于前列腺侧方的前列腺周围筋膜，沿此间隙继续向盆底、以及腹侧和背侧分离，充分游离前列腺侧方。
④沿狄氏筋膜及前列腺包膜游离前列腺背侧及侧方，尽量保留血管神经层
于膀胱颈部钝性及锐性切开膀胱颈部前层及后层，尽量保留位于膀胱颈部的内括约肌。游离精囊及输精管，紧贴精囊汇入前列腺处锐性切开前列腺后筋膜/精囊筋膜，即狄氏筋膜。于狄氏筋膜前方钝性向两侧及前列腺尖部游离前列腺背侧，再沿前列腺包膜游离前列腺侧方，尽量保留血管神经层。
⑤完整游离前列腺，保留耻骨前列腺韧带
不用缝扎阴茎背深静脉从，于前列腺腹侧中部横向离断逼尿肌裙(DA)直至前列腺表面。将耻骨-前列腺韧带推向耻骨联合，显露前列腺尖部及尿道，于前列腺尖部离断尿道括约肌及尿道，至此彻底游离前列腺。
⑥尿道重建及尿道-膀胱吻合
对前列腺周围关键解剖结构的深入认识是精进手术技巧、改善术后生活质量相关指标的基础。1982年WALSH等基于解剖学研究的成果最先提出解剖式前列腺癌根治术的概念，并创立保留性神经的前列腺根治技术。随后基于对前列腺周围神经的再认识MENON等进一步将该手术技巧规范化，提出了保留双侧性神经的前列腺癌根治术，即在切除前列腺后保留了前列腺双侧的帘状血管神经层结构。这一技术也成为许多后续改良手术技巧的范本。2007年EICHELBERG 等针对前列腺全腺体切除标本进行病理分析表明，前列腺周围的血管神经网络除了大部分分布在前列腺4~5点和8~9点外，还有25%左右分布于前列腺腹侧，这提示仅保留前列腺侧后方的血管神经层可能不足以获得最优的术后性功能恢复效果。此外，近10年也有许多研究表明保留前列腺周围的解剖结构，如耻骨前列腺韧带、FTAP、DA背深静脉复合体、副阴动脉等结构，也有促进术后尿控及性功能恢复的作用。
以上基于精准解剖的创新术式，最大限度保留了前列腺周围的神经、血管、肌肉及支持组织，在有效切除肿瘤同时，为术后最大限度保留患者的尿控及勃起功能奠定了基础。
专家简介
武汉大学中南医院院长、主任医师、教授
武汉大学泌尿外科研究所所长
中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会主任委员
中国医师协会泌尿外科医师分会副会长
湖北省医学会泌尿外科分会主任委员
以第一或通信作者发表SCI论文170余篇，他引一万余次；主持国家重点研发计划4项。获国家技术发明奖二等奖（第一完成人）、吴阶平医药创新奖等
