①高风险非肌层浸润性UTUC：对于高风险的非肌层浸润性UTUC，即使肿瘤尚未侵犯肌层，但由于其较高的恶变和进展风险，CT-LNU可能是首选治疗方法。
②肌层浸润性UTUC：对于已经侵犯到肌层的UTUC，CT-LNU可以提供更彻底的肿瘤控制。
③局部进展疾病：对于局部进展到周围组织的UTUC，CT-LNU可能结合淋巴结清扫，以期达到最佳的肿瘤控制效果。
④淋巴结阳性疾病：对于临床淋巴结阳性的UTUC患者，CT-LNU结合淋巴结清扫可能是必要的，以评估和改善预后。
⑤转移性疾病：在某些情况下，对于有远处转移的UTUC患者，CT-LNU可能结合系统性治疗，如化疗或免疫治疗。上尿路上皮癌（包括肾盂癌和输尿管癌）
⑥多发性或多灶性UTUC：在多发性或多灶性UTUC的情况下，如果肿瘤分布广泛，CT-LNU可能是更合适的治疗方法。
左、右侧Trocar分布及体位摆放图（点击图片放大浏览）
手术步骤
左侧：首先游离降结肠外侧，暴露Gerota筋膜；依次离断脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带。
右侧：首先游离升结肠外侧，暴露Gerota筋膜；离断肝结肠韧带。
左、右侧：髂腰肌水平最便于定位输尿管并予以Hemlock夹闭，以降低肿瘤细胞播撒风险——在输尿管内侧进入腹膜后层面——向上处理肾门——向下直至膀胱袖状切除。
肾蒂处理
左侧：动脉主干多位于左肾静脉水平或以下，表面多有腰静脉覆盖；少数位于肾静脉水平以上；1/4患者存在多支动脉。
右侧：多位于右肾静脉水平及以上，少数位于以下。因右肾静脉较短，且1/4患者存在静脉变异，处理肾动脉时容易导致肾静脉损伤，对于部分困难患者，可考虑在下腔静脉和腹主动脉之间处理肾动脉，但要警惕下腔静脉及左肾静脉损伤风险。
膀胱袖状切除
缝合方案：为了防止膀胱壁回缩，可采取边切边缝的方法；先缝合膀胱壁后关闭腹膜。
优点：操作简单，缩短手术时间，减少尿液外渗风险。
缺点：切除范围可能不够精准，且费用较高。
使用技巧：在输尿管开口周围做好标记，确保切除范围足够（笔者曾结合术中膀胱软镜观察的方法以确保足够的切除组织）。将GIA斜置于膀胱壁，确保完全包括标记区域。缓慢关闭GIA，确认无组织滑脱后再切断。在切除前应先结扎输尿管远端，防止尿液反流造成肿瘤细胞播撒。
由于左侧输尿管进入膀胱的角度较大，处理左侧时往往需要更多的游离膀胱以获得足够的暴露。
肾上腺处理
影像学未提示肾上腺受累情况下可予以保留。
左侧：左侧肾上腺位于左肾上极的前内侧，与胰尾、脾脏关系密切，警惕避免损伤胰腺。另外，由于左肾静脉较长，可以选择在肾上腺静脉入口远端离断肾静脉以降低肾上腺静脉损伤风险。
右侧：右侧肾上腺位于右肾上极的内上方，与肝脏下缘、下腔静脉关系密切。沿肾上腺与肾脏之间的间隙仔细分离，避免损伤右肾上腺静脉与下腔静脉的连接处。
对于肾上腺损伤出血，由于经腹操作空间较大，确切缝合效果最可靠。
淋巴结清扫
①脾脏损伤风险：需格外注意避免损伤脾脏。
②胰尾处理：在处理左肾上极时，需谨慎分离胰尾，避免胰瘘的发生。
①肝脏牵拉：需要适度牵拉肝脏以获得良好的手术视野，但应避免过度牵拉导致肝损伤。
早期活动：促进肠蠕动恢复，预防血栓形成。
疼痛管理：通常采用多模式镇痛策略。
引流管管理：根据引流液性质和量决定拔管时机。
确保膀胱愈合：术后7天拔除尿管。
李炫昊
首都医科大学附属北京友谊医院
副主任医师 医学博士 讲师
专家工作室医生，会针对各自手术特长，分享系统性视频课程，答疑解惑助力泌尿外科医生的技能成长。
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