在评估根治性前列腺切除术（RP）的病理标本时，应将观察到的最高（即最差）癌症级别纳入总体Gleason评分体系之中。此举旨在精准评估患者的生化复发（BCR）及远处转移风险，确保治疗方案的充分性，避免对患者治疗不足的情况发生。
在根治性前列腺切除术（RP）中，约6%至24%的标本显示前列腺癌（PCa）结节含多种Gleason模式，特别是体积小的“第三级”高级别（HG）模式，虽研究不足但临床意义重大。HG模式占比因肿瘤结节而异，影响Gleason评分（GS）和Gleason分组（GG）的判定（图1）。对于RP标本中额报告次要HG模式的首选方法一直存在不确定性。
美国病理学家学院（CAP）2021年和2023年指南均使用5%的阈值来定义两种报告方式：
如果在给定的结节中，Gleason模式5的存在比例小于5%，则应报告为次要的“第三级”模式5，但不计入评分（即，主要模式为4+3=7，附带次要的“第三级”模式5，GG 3）。
如果Gleason模式5的比例达到或超过5%，则应将其计入评分作为次要模式，不考虑“第二常见”规则。
将肿瘤评分为7或8（分别为3+4或5），并报告Gleason模式4或5的小百分比。
将肿瘤评分为6（3+3），不包括作为次要模式的<5%的Gleason模式4或5（图2D）。
两个学会已就“第三级”模式5的定义达成一致（即，需要<5%的模式5才能被视为“第三级”模式），并同意在根治性前列腺切除术（RP）中报告GG 2和GG 3癌症的“第三级”模式5。然而，GUPS特别指出，仅在GG 2或GG 3（Gleason评分3+4或4+3，因此表明同一结节中应存在其他两种不同模式）的根治性前列腺切除术样本中使用“次要第三级模式5”。
建议2（GUPS白皮书）：当Gleason模式5的占比超过5%时，该模式在Gleason评分体系中被视为次要模式，并且需要同时记录这一“次要第三级模式5”以及整体的Gleason评分。
已有几项研究表明，Gleason评分模式5中的任何微小成分都会降低无BCR生存率，尽管不同的研究小组采用了不同的“三级”高分级模式的定义（表1）。在大多数研究中，RP标本中的“三级”分级模式被定义为第三种最常见的、最高级别的模式（即Gleason评分模式5），其在主导肿瘤结节中的占比小于5%。
在评估根治性前列腺切除术（RP）的病理标本时，应将观察到的最高（即最差）癌症级别纳入总体Gleason评分体系之中。此举旨在精准评估患者的生化复发（BCR）及远处转移风险，确保治疗方案的充分性，避免对患者治疗不足的情况发生。
本文意见不仅是一项专业建议，更是对病理学家与临床医生携手合作的诚挚呼吁，共同致力于提升患者治疗决策的精准性。同时，深入探究次要高级别模式的临床意义，将有助于我们更精细地划分手术治疗患者的风险层级，并为高风险群体量身定制辅助或挽救性治疗策略，以期实现最佳的治疗效果与患者预后。
在主要模式和第二主要模式相同的情况下，模式5的出现将代表第二种更高级别的癌症成分，而不是“第三级”模式；在存在三种模式且模式5是第三不主要但占比超过5%的情况下，它应作为次要模式计入评分。在这些情况下，“次要”的Gleason模式5可能是一个更合适的术语。我们认为“第三级”这一术语已经过时，应该放弃，以避免混淆。
可借助图像分析及人工智能等先进工具，来量化结节中高级别模式占据的绝对面积，提供更准确的病理评估，为临床治疗方案的制定提供有力支持（如图1）。
参考文献：Cimadamore A, Giannarini G, Crestani A, Lopez-Beltran A, Montironi R, Cheng L. How To Report the Minor Component of a High-grade Pattern in Radical Prostatectomy Specimens: Time To Abandon the“Tertiary”Terminology?. Eur Urol. 2024;86(4):291-294.
程亮(Liang Cheng)
医学博士 外科学博士(M.D., M.S.)
布朗大学沃伦·阿尔珀特医学院病理学和检验医学系转化研究副主席、解剖病理学主任、分子病理学主任
Vice Chair for Translational Research
Director of Anatomic Pathology
Director of Molecular Pathology
Department of Pathology and Laboratory Medicine
美国临床肿瘤学会（ASCO）“人工智能在前列腺癌护理中的应用”教育项目的主席。
研究方向：
主要研究方向为是泌尿生殖系统癌症的转化研究和实体肿瘤的分子诊断。
古丽江 医学博士
2024年毕业于西安交通大学医学部外科学专业
发表SCI文章2篇（一作）
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编辑：肖慧娟
校对：何婷
终审：古丽江
