在我心中，北大肿瘤消化肿瘤内科的鲁智豪教授是食管癌内科治疗最好的专家，同时他也擅长胃癌和结直肠癌的综合治疗。当初我家在北大肿瘤治疗的时候，也多次看过鲁智豪教授的门诊，不仅因为他专业水平，更因为他看诊时让人如沐春风的人文关怀，能给患者很大的精神力量。
随着熊猫群的人数突破五万，一些相对小众的消化道肿瘤比如食管鳞癌和肛管鳞癌的患者越来越多，我们在鳞癌的治疗方面知识积累相对薄弱，因此请鲁智豪教授来给我们补上这一课。
讲座中涉及的问题：
1. 鳞癌跟腺癌的区别？有什么特点和特性？
2. 食管鳞癌如何确诊，需要做什么检查？
3. 早期食管鳞癌有哪些治疗手段？
4. 进展期的食管癌找什么科医生做手术？胸外科医生都能做试管癌手术么？有哪些推荐？
5. 食管鳞癌辅助化疗用什么方案？
6. 放疗在食管鳞癌中的作用
7. 晚期食管鳞癌有哪些化疗方案？
8. 食管鳞癌的免疫治疗？
9. 食管鳞癌有没有必要做基因检测？有哪些靶向治疗？
10. 食管鳞癌内科治疗国内哪些中心做的比较好？
11. 晚期肛管鳞癌的化疗方案是否跟试管鳞癌可以通用？
12. 非转移性肛管鳞癌的治疗模式？手术适应症？
13. 肛管鳞癌是否要做大panel基因测序？有哪些靶向和免疫治疗方案？
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文章总结｜大聪明、天天
文章校对｜韩凯
欧美食管癌以腺癌为主占70%以上 ，主要发生于下段食管。
中国食管癌以鳞癌为主占95%以上，主要发生于胸中段食管，局部晚期为主。
早期症状：
体感不明显，容易被忽略，但是可能有”三感一痛”。
三感：吞咽食物哽咽感，食物通过停滞感，食管内异物感。
一痛：胸骨狗烧灼样、针刺样、牵拉摩擦样疼痛。
进展期症状:
1. 进行性吞咽困难（最为典型）；
2. 常吐粘液样痰；
3. 逐渐消瘦、脱水、无力。
晚期症状：
1. 恶病质：消瘦，低蛋白，贫血，电解质紊乱；
2. 全身广泛转移：肝功能异常、黄疸、腹水、头痛等。
1. 不能进食，患者持续消瘦伴有营养不良贫血等情况；
2. 造成胸背部不适、疼痛持续无法缓解，影响患者生活质量；
3. 发展到一定情况，可能造成食管出血、穿孔等，入发生大量呕血泽有生命危险。
1. 不良生活习惯
2. 过量亚硝胺的摄入
3. 真菌感染
4. 病毒感染
5. 缺乏某些微量元素
6. 缺乏维生素
7. 精神压力长期处于压抑状态
8. 免疫缺陷和长期使用免疫抑制剂
40-45岁以上的中老年人。
长期烟酒者、长期热饮烫食者、长期食用坚硬粗糙食物者、长期接触致癌物者、患有食管癌前病变者、蔬果摄入不足者、高发地区家族聚集者。
胃镜（超声胃镜）： 直观 、可活检（病理是金标准）、早癌阳性率高
CT检查：了解浸润层度，有无淋巴结转移，评估手术可能性，评估疗效
PET-CT：能发现胸部以外更多的远处转移。鉴别放化疗后肿瘤未控、复发、瘢痕情况
超声检查：观察腹部脏器、腹部颈部淋巴结转移情况
MRI：判断局部情况，评估疗效
内镜切除后3、6、12个月各复查一次，如无复发以后每年一次，复查需结合相关影像、肿标等。
可切除的进展期食管癌：首选手术治疗。
1.颈部小于3cm，胸上段小于5cm，胸下段小于7cm 手术切除机会较大；
2.食管切除范围距离肿瘤5-8cm以上；
3.颈段食管癌首选同期放化疗；
4.最少清扫十五枚以上淋巴结，淋巴结有二野和三野清扫。
不可切除的局部晚期食管癌以放疗为主（根治性同步放化疗或化疗续贯放疗）。
放疗作为缓解临床症状的有效手段可减少出血、缓解疼痛、吞咽困难等，提高生活质量，有效率可达60-70%。
晚期食管鳞癌一线既往以化疗为主，2020年前免疫治疗以二线及二线后为主。
2020年后晚期一线研究相继发布。
化疗药物有：紫杉醇、顺铂、氟尿嘧啶、多西他赛、伊立替康等
靶向治疗：西妥昔单抗、尼妥珠单抗、阿帕替尼、安罗替尼、阿法替尼等
免疫治疗：K药、O药、卡瑞丽珠、替雷利珠、信迪利、特瑞普利等
1. 穿孔：胸痛、咳嗽、发热等。进行性加剧的胸骨后或背部剧烈疼痛是穿孔主要征兆。 治疗方法：尽早闭合瘘口、禁食、控制感染、抑酸、充分营养支持
2. 出血：小量慢性的多无症状。急性大量出血会出现呕血、头晕心慌、冷汗乏力、口干晕厥等。治疗方法：严密观察下进行保守治疗（止血＋补血），保守无效进行手术治疗
尼妥珠单抗一线联合化疗有效率50-60%，目前在三期临床中；
西妥昔单抗一线联合化疗有效率40-60%，二期研究已结束；
阿帕替尼/安罗替尼：二线治疗单药有效率8-28%，有出血、穿孔风险；
阿法替尼：北肿筛选后，二三线单药有效率达40%。
1. 染色切片确认诊断，白片进行免疫组化和基因检测（4-6μm，10-20张）
2. EGFR免疫组化
3. HER2免疫组化
4. PDL1免疫组化
5. NGS基因检测
北肿正在开展的食管癌临床研究：
围手术期：尼妥珠单抗+免疫+化疗
一线临床研究：K药+化疗+仑伐替尼；免疫+化疗+放疗
二线临床研究：EGFR - HER3 - ADC、B7H3 - ADC、免疫+阿帕替尼+西达本胺、CDK抑制剂+吡咯替尼等
二线后：食管癌mRNA治疗性疫苗、CAR-T、PRMT5抑制剂等
胃癌里的 EGFR3+吃阿法替尼 有意义吗？要不要做基因检测看有没有 EGFR扩增？
胃腺癌在 EGFR的免疫组化 和阿法替尼疗效相关性不是很强，不常规推荐 EGFR3+就去吃，但如果是基因扩增是可以尝试的。有过类似案例，吃阿法替尼疗效很好。
如果是 EGFR 扩增的话，根据阿法替尼和西妥昔单抗或者和尼妥珠单抗相比，效果会好一点吗？
是的，阿法替尼一个药就够了，但是西妥昔单抗和尼妥珠单抗需要联合化疗进行治疗，它是一个单抗，和小分子的药物来比相对单独用的效果要差一点。
那PFS(无进展生存期)的话，这两个从经验来看？
之前做了个研究是西妥昔单抗加上化疗，如果 EGFR 扩增的话，那么寿命时间能到 17 个月多，和化疗加免疫基本上类似，如果是扩增的话，化疗加上西妥昔单抗再加上免疫，效果会更好。
之前听讲如果 EGFR 扩增的话，用免疫可能会有超进展。
有肺癌数据超进展指标，有看到在胃癌和食管癌里面，EGFR 扩增直接用免疫的效果不好，但是比单纯的用化疗好一点，但是帮助很小，和没有扩增的比要不好，这时候再加上西妥昔单抗和尼妥珠单抗可能会有非常好的效果。
食管癌 ESD 术后病理浸润到粘膜下层 200 微米，切缘都是阴性，这种需要后续治疗吗？
这种情况有可能会补一个放疗，类似这种情况需要进行精确的判断和多学科会诊，要看整体的身体状况和年龄，综合指标考虑。
食管鳞癌放疗后，有些患者会引起狭窄，吃东西哽咽，这种情况怎么处理？
分两种情况，一个是放疗后引起的水肿，如果放疗后很久还是狭窄，这种可能是疤痕体质，这种情况治疗相对棘手，一般情况如果刚刚放疗时间不是很久，可以做扩张，做局部的处理要很小心，放疗后食管会比较脆弱，没有弹性，容易撕裂（做球囊扩张是有风险的），放疗后不太主张做扩张，如果放疗后时间长，食管弹性恢复，可以去尝试，如果影响很大，可以做营养管或者胃造瘘，帮助维持患者生活。
有一个患者局部进展期打算去做手术，因为食管癌手术比较大，术后恢复比肠癌大，术后化疗的耐受性不太好，在局部进展期是否推荐尽量把放疗化疗放在手术前，是不是好一些？
目前食管癌手术前新辅助治疗是常用的手段。原来在同步放化疗的时候，他们是放疗完后先做手术，手术后就不做治疗。后续同步放化疗后做完手术，如果没有达到完全缓解，或者说切开来还能看到肿瘤，那我们会给他做免疫治疗维持，这是目前国外非常推崇认可的手段。
但是在国内其实会更先推荐先去做化疗加免疫，让人先看到效果一样很好，而且对远处转移的控制可能会更好，虽然现在数据没出来，但是现在看到的缩瘤的效果还是很好的，切下来的肿瘤完全缓解的比例还是很高的，而且手术外科医生很乐意，因为放疗后会增加手术的难度，但是化疗加免疫不会增加。
那么问题出来了，化疗加免疫到底做几个？一般化疗加免疫做两个，或者三个，但是围手术期一般做四个，如果术前做两个，术后会再补做两个，如果身体恢复不好，用单免维持一年。
术前做了新辅助效果很好，但是没到 pCR，请问术后怎么办？
临床常规性免疫维持一年。
有个比较特殊的患者，五年前做了肝移植，去年确诊MSI-H胃癌，用 了 十四个月O 药，最近有点幽门出血，当地医生觉得手术风险大，建议保守治疗，换成卡度，换药合适吗？
这是否是肿瘤在增大？出血是否是因为肿瘤在进展？如果是肿瘤进展，应用卡度要小心，肝移植后风险太高 ，如果肿瘤进展还是切除最好。
54 岁食管癌患者，新辅助化疗免疫 3 次，半剂量放疗 22 次，做了一个根治术，术后病理 TiS，现在术后 45 天，术后身体不好,这种是推荐单免疫一年么？
是的，推荐单免疫一年，不要再化疗了。
肛管癌较少见占直肠肛门癌3-3.5%，多见于女性，多见于中老年，有年轻化趋势。
以肛门疼痛为主要特征，尤其是便后更加明显，可有肛门瘙痒伴腥臭、便血等。
主要为HPV等病毒感染（尤其是HPV16和HPV18），其他因素还有免疫功能抑制、不洁的性生活、抽烟等。
特别需要注意的是肛管癌的TN分期于结直肠癌不同，肛管癌以大小为T的判断依据，腹股沟淋巴结、髂内，髂外，系膜内均为肛管癌的区域淋巴结。
Tx：原发肿瘤无法评估
T0：无原发肿瘤证据
Tis：原位癌，鲍温病，鳞状上皮高级别上皮内瘤变（HSIL），肛管上皮内瘤变Ⅱ~Ⅲ（AIN Ⅱ~Ⅲ）
T1：肿瘤最大直径≤2 cm
T2：肿瘤最大直径＞2 cm，≤5 cm
T3：肿瘤最大直径＞5 cm
T4：肿瘤累及周围器官，如阴道、尿道、膀胱
备注：直接侵犯直肠壁、肛周皮肤、皮下组织或括约肌不是T4
区域淋巴结（N）
Nx：淋巴结转移无法评估
N0：无区域淋巴结转移
N1：有区域淋巴结转移
N1a：腹股沟淋巴结、直肠系膜淋巴结、和/或髂内淋巴结转移
N1b：髂外淋巴结转移
N1c：髂外淋巴结和任何N1a淋巴结转移
上图中
Carbonplatin为卡铂 、paclitaxel为紫杉醇、Folfcis为氟尿嘧啶+亚叶酸钙+顺铂、docetaxel为多西他赛、DCF为多西他赛+顺铂+氟尿嘧啶。
根据nccn2024的指导
最优选为卡铂联合紫杉醇；其他方案有Folfcis、mFolfox6、5FU+DDP、DCF等。
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