在肠癌患者中，肝转移占相当大的比例，至今很多地方都认为，肝转移了就到了很晚期，无法医治的地步，事实上，在接受了手术治疗的肠癌肝转移的患者里面，有部分达到了十年以上生存期。所以，选择正确的治疗方向尤为重要。
那么，确诊肠癌肝转移后该怎么办？
北京大学肿瘤医院肝胆外一科的邢宝才教授，近20多年来一直致力于肠癌肝转移的治疗与研究，在治疗理念，治疗策略以及手术技术等方面都处于全国甚至世界前列水平。
邢主任的科室特色是可以对患者进行全程的管理，包括术前的治疗方案，局部治疗时机的把控，局部治疗方式的选择以及术后情况的处理等，他们科室都会给出合理的建议。在手术方面，对于多发肝转移，和各种复杂情况有着非常丰富的经验，为很多的患者争取到了治愈的机会。
2024年9月19日邢宝才教授与韩凯针对患者比较关心的问题进行了深入的讨论，本文进行了记录，主要内容分为治疗技术和就诊流程两部分，我们将分别展开详细的阐述。
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文章总结｜无限
文章校对｜韩凯
对于一般的患者，肠癌肝转移诊断的准确率，增强CT为80%，增强核磁为92%，普美显核磁能达到96%-98%，而pet-ct对于肝内病变作用很小，主要是看是否有肝外其他地方的转移，而且对经过治疗后失活的病灶不敏感。
因此，对于五个以上的多发且微小的病变，普美显核磁可以发挥很重要的作用。
影像学检查的作用是明确肝转移病灶的数量、大小、位置和大血管的关系。如果基础影像不完整 ，所做的治疗策略很可能是错误的。
北肿影像科核磁设备的参数是专为胃肠道肿瘤设置的，质量和准确性更高一些，更容易发现微小的病灶，患者就有更大的可能获得根治的机会。
高水平的治疗基于高质量的诊断。
对于肝转移，不同医院的影像质量参差不齐，基于外院的影像进行治疗大约会导致四分之一的人的治疗策略是错误的，可能会遗漏微小病灶，术后也无法达到根治。
北肿首诊有绿色通道，最快一周内可做完全部检查。后续的检查可提前开好检查单，提前进行预约，还可以在群里和病友交换，影像科也会不定时的放号，所以只要用心，大部分人都可以及时做上检查。
肠癌肝转移病人初始可切除的概率是初始20%，另外80%是不可切除。初始不可切除的，经过转化治疗后，仍然有一部分能达到可切除的状态。
北肿肝胆外一的治疗理念，治疗策略和手术平台等各方面都比平均水平高一些，据统计，初始可切除加上转化治疗后可切除的比例大约在45%左右。
截止到2023年5月，北肿肝胆外一10个以上病灶的肝转移手术做了300多台，五年生存率是31.9%。
需要具备以下几个条件以达到良好的治疗效果：
患者角度：
1. 可切除
2. 化疗有效
3. 肿瘤能保持一个长时间的不进展状态
医生角度：
1. 要有高质量的检查（影像、病理等）
2. 医生反复仔细阅片及病灶标记
3. 具备做术中的超声及超声造影的平台及设备
肠癌肝转移分为四种情况：
1. 肝和肠上的肿瘤负荷轻，可以同切；
2. 肝和肠上的肿瘤负荷都很重，肝上有出血风险，肠有胆漏肠漏的风险，需要分切；
3. 肠上病灶严重甚至梗阻，优先切肠；
4. 肝脏上肿瘤负荷很大，优先切肝。若先切肠可能导致肝上病灶进展而失去手术机会。
总之，是否同期切，什么时候切，要以安全性为前提。
如果患者身体允许的话，可以在肝手术后尽快处理原发灶，以防原发灶再次造成转移。
如果肝上有复发，并且发现及时，在病灶很小的时候可以在病灶相对较小、位置合理的情况下评估消融手术。
通常复发以后的再次局部治疗，比单纯的药物治疗能给病人带来更大的生存获益。
对于三个月以内发现的3个左右的肝转移病灶，一般是之前看不到的微小病灶又长起来了，与新发的生物学特性不同，可以直接评估消融，消融后可化疗也可观察。
重要的一点是，要给患者创造一个获得NED（无疾病状态）。
对于肝脏做过多次手术的，做起来会越来越艰难，需要的手术时间也更长。但如果患者的生物学特性良好，通过局部治疗可以获益，但又不适合做消融或者放疗，积极选择手术争取更长的生存机会。
在这种情况下，一个高品质的基线核磁至关重要，可用于找到治疗后消失病灶的初始状态，以及判断一些微小病灶是否为转移瘤。
另外，对于不同的影像“化没了”的概念不同。精准度越高，消失的比例越低。相比经过治疗后，有5%的患者能达到PCR，综合来看，手术切除更加稳妥。
所以对术前药物治疗程度的把控十分重要，不应该追求病灶的消失，而是要避免消失。
第一，肝脏增强核磁可以判断是不是可以切除。
第二，要做基因检测，了解肿瘤的生物学特性，
生物学特性不好，但是可切除，需要做新辅助治疗。外科不可切除，生物学特性好或不好，都会做转化治疗。
第三，医生会根据积累的经验，通过影像学去判断距离转化成功大概有多远，应该采取多强的方案。
一般来说，前四个月对于能否转化成功至关重要。
不同基因类型的患者，治疗目标不同。左半野生的生存率最好，右半突变的化疗反应性差一些。
需要根据肿瘤的生物学特性去决定局部治疗的时机以及局部治疗的适应症。
对于生物学特性不太好的，一般采用folfoxiri+bev(氟尿嘧啶+奥沙利铂+伊立替康+贝伐珠单抗)以争取手术机会。
对于Braf v600e突变的患者，需要更完善的检查，比如加做pet-ct，术前进行腹腔镜探查，但手术仍是获益的，比不手术多一倍的生存期。
是否适合消融与肿瘤大小和位置相关，随着肿瘤直径的增大，复发率直线上升。
消融适应症：小于2cm，深度大于1cm，远离大血管，术中一般1cm以下采用消融。
对于无法切除，消融复发率高的病灶，多做几次化疗，达到可消融低复发的状态再做局部治疗。
北肿肝胆外一于2020年4月首次将术中超声造影技术应用到国内，能发现2mm以上的病灶。应用该技术后，术中遗漏病灶的可能性就比较小。
微小病灶紧贴大血管的，切除需要损失特别多的肝体积，消融无法消干净的情况下需要做放疗。
现在对于一些大血管旁边的病灶，如果是比邻而不是浸润关系，也可以手术剥离下来。虽然达不到R0切除，但R1切除也能达到一样的效果。
对于一线二线耐药的患者，三线的治疗对于肝上病灶的作用是很有限的。这时候还有一条中间路线，就是灌注。
静脉药物治疗作用有限后，用同样的剂量做动脉灌注化疗，有30%的比例还是有效的，有些人还能再次转化成功，获得手术的机会。
优质医疗资源有限，为了让更多的病人能看上病，邢主任不限制加号，一次门诊要看60到80多个号，如何能准确并简练地表达出自己的看病意图分外重要。
熊猫群有为大家提供病程模板，帮助患者对病程进行梳理，以提取最有价值的，帮助医生确定治疗策略的信息。
北京市卫建委规定，不管在哪个医院治疗，需要有病理结果，医生才能制定治疗方案。
有些地方医院为了安全性，不会给太强的方案或太满的剂量，影响到转化的效果，处理化疗毒副反应的经验也不足。
手术的窗口期是很短暂的，一但走了弯路或某一个节点错了，可能就不会再有手术机会了。
在北肿肝胆外一，开住院单的医生，全权负责病人的安全性，包括术前方案的制定，术中关键部分的操作，术后病人状态的管理等。
手术只是肝转移治疗中的一个环节，要想取得好的结果和预后，治疗过程中的每一个环节都是十分重要的。
在北肿肝胆外一，管床医生一般随机分配，但整个科室的治疗理念和原则都是统一的，不同的治疗组医生几乎没有差异。一些特殊情况，可以在查房或门诊时找主任沟通。
因为之前排手术需要等两三个月，患者心理压力比较大，因此肝胆外一优化了排队流程，开了住院单后，一般一个月内，可以住院手术。
现在肝胆外一基本一个月之内可住院手术，病情不会有太大的进展。
对于排床要等两三个月的情况，需要做桥接的化疗。肿瘤进展对于手术是一个负向因素，但已经是三线治疗的患者，如果进展了，由于已经没有有效的药物进行治疗，也可以通过手术再去争取一个机会。
此次交流，邢主任将一些门诊来不及与患者解释的问题进行了详细的讨论。医生与患者的目标是一致的，都是想为病人创造更多的机会，取得最大的生存获益。
“我们会对每一位前来就诊的患者负责！”这是邢主任经常说的一句话，并且也是他在努力做到的。
让我们与医生之间多一些相互理解与包容。
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