作者：周浩泽
单位：泸州市纳溪区人民医院医学检验科
患者男，71岁，因“尿频、尿痛、腰痛、腰部肿块2月余”入院。查体显示：T 36.3℃、P 111次/分、R 20次/分、BP 124/73mmHg，神志清楚，急性病容，查体合作。
我科微生物组于10月8日接到患者“脓分泌物”样本，接种哥伦比亚血平板及麦康凯平板进行细菌培养。经24小时培养后，观察血培养平板上有少量菌落生长（2个），菌落灰白色，表面光滑，β溶血；麦康凯平板无细菌生长。
由于样本为棉签取样送检，加之菌落生长量极少，怀疑有污染，故未作任何处理，放入孵育箱继续孵育。
再次经24h孵育后，菌落生长情况发生了明显改变，血平板菌落明显增多且β溶血菌落占据绝对优势，麦康凯平板也开始有菌落生长。
脓分泌物CAP培养48h
脓分泌物MAC培养48h
随即将血平板上β溶血菌落进行革兰染色镜检，镜下涂片如图。可以看到，镜下出现染色不定、形态各异的杆菌。
脓分泌物纯培养后革兰染色镜检
全片染色整体偏阴，猜测革兰阴性杆菌的可能性较大，但麦康凯平板的生长情况又明显不符，究竟是阳性杆菌染阴了？还是它本就是阴性杆菌呢？镜下菌体较长的杆菌又是什么呢？或者有其它情况被我们忽视了呢？
继续追溯病人最近一次常规感染学指标，WBC 10.19×109/L、NEUT% 83.81、NEUT绝对值 8.54、PCT正常，但CRP高达130.30mg/L。
同时，电话联系患者管床医生询问相关情况，医生反馈：由于患者脓肿位置特殊，不便穿刺取样深部脓肿，但棉签取样前已严格对周围皮肤组织消毒并遵循无菌操作，污染可能性不大；同时医生提出，该患者病情复杂且病程较长，入院前曾在外院多家诊疗机构抗感染治疗，入院后又多次出现畏寒发热情况。
综合以上情况，说明患者存在感染的概率很高，并且患者有多次抗感染治疗史，结合镜下所见菌体，突然想到该菌可能为革兰阴性杆菌L型。该型由于细胞壁缺失常常出现镜下结构形态的改变，且在普通培养基上不易生长，所以才有了MAC生长特征与镜下结果不符的情况。于是，立即将血平板上菌落进行分纯传代培养，传代培养结果及氧化酶试验如图。
传代2次
传代后的纯菌落氧化酶试验阴性
GN卡鉴定结果
VITEK COMPACT药敏鉴定系统药敏结果如图。
AST13卡药敏结果
案例分析
细菌L型（Bacterial L-Forms）又叫细菌细胞壁缺陷型（cell wall-deficientbecteria, CWDB），是细菌在体内外受到理化或生物因素的影响，使得其细胞壁受到破坏或细胞壁合成受阻而形成细胞壁缺陷的细菌，由Klieneberger1935年在Lister研究所工作时发现，因而以其第一字母Ｌ命名[1]。
细菌L型生长缓慢，对渗透压敏感，营养要求高，普通培养基不易生长，在高渗含血清的培养基上可形成三种类型的菌落，即油煎蛋样菌落（典型L型），颗粒型菌落（G型）和丝状菌落（F型），去除外因或经多次传代后，可出现返祖现象。其次，细菌L型染色时不易着色或有着色不均，镜下形态结构呈明显多形性、大小不一[2]。
细菌形成L型后，由于细胞壁有不同程度的缺陷，往往对抑制细胞壁合成的药物不敏感，如青霉素类、头霉素类；对氨基糖苷类抗生素（干扰细胞内蛋白质合成）、氯霉素及新霉素（可进入胞浆内）均敏感[3]。但有文献报道[4]，表皮葡萄球菌Ｌ型和金黄色葡萄球菌Ｌ型对庆大霉素、妥布霉素、诺氟沙星、PPA、头孢他啶、白霉素耐药率高达40.9％-100％，对丁胺卡那、利福平、新霉素、头孢唑啉、环丙沙星耐药率为18.8％-30.4％。由此看来，理论与实际用药情况有差别，故临床实际用药除了参考药敏试验结果外，还应根据临床用药情况实时调整抗菌药物。
在本案例中，检测人员首次观察培养结果时发现菌落生长不良，由于样本为棉签，单纯考虑污染情况，并未及时与临床医生作沟通，也没有追溯患者检查检验历史结果，忽视了细菌L型生长缓慢的特点，险些造成漏检。值得注意的是，该患者在脓分泌物样本送检前曾送检尿培养，但结果报告为无临床意义的生长，综合患者临床情况，笔者推测尿培养结果大概率已发生L型漏检。
通过对该案例的回顾，笔者认为，我们在日常工作中对检验结果进行分析研判时不能过于片面，应积极结合临床情况，追溯历史结果，对检验结果进行综合分析，最大程度避免漏检、误判等情况的发生，也就是要有“临床思维”，因为脱离了临床的结果终究只是一串数据。
【参考文献】
[1] 陆承平.兽医微生物学【M】. 第三版. 北京：中国农业出版社，2001:13.
[2] 周庭银，章强强. 临床微生物学诊断与图解. 第四版. 上海：上海科学技术出版社，2017
[3] 于守平,葛晨霞,叶丽萍,等.细菌L型的形成机制与特性[J].中国兽药杂志,2009,43(08):42-45.
[4] 邢志广,刘福喜,张晨光,等.L型细菌血培养病原菌种类及耐药性监测[J].实用儿科临床杂志,2000,(01):34-35.
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