促甲状腺激素（TSH）是多种甲状腺疾病筛查的主要生物标志物。在妊娠中后期，孕妇出现甲状腺功能减退的风险显著增加。亚临床甲状腺功能减退在女性人群中较为常见，其发病受年龄、种族、饮食中碘摄入以及TSH诊断阈值等因素的影响。早期研究表明，亚临床甲状腺功能减退可能与不良妊娠结局相关，患者可能出现早产、胎盘早剥、新生儿转入重症监护病房等情况，并增加患糖尿病和死胎风险[1]。
在这个案例中，患者为一位孕34+2周的女性，主要症状包括持续性腹部坠痛，且阵发性加重一周，最终被临床诊断为先兆早产。在2024年5月19日进行常规产检时，发现促甲状腺激素（TSH）水平升高至5.32μIU/mL(参考区间：0.27-4.20μIU/mL)，而游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）和游离甲状腺素（FT4）值在正常范围内，抗甲状腺过氧化物酶抗体（Anti-TPO）、抗甲状腺球蛋白抗体（Anti-Tg）也在参考区间内。临床医生怀疑妊娠合并甲状腺功能减退。
患者当天被收入我院进行保胎治疗，但由于患者之前未有甲状腺功能减退的病史，且前期甲状腺功能检查均正常，医生开始质疑TSH检测结果的准确性。第二天（5月20日）复查TSH发现值降至0.79μIU/mL。医生对两次结果的差异产生疑虑，经过排除天然生物节律对TSH水平的影响等可能因素后，怀疑可能是标本贴错条码等导致信息错误。经过详细调查和多次检验后发现并未出现此类错误。
在此基础上，医生与患者沟通后得知患者在怀孕前曾有睡眠剥夺现象，怀孕前凌晨5:00睡，怀孕后虽有轻微调整但仍存在凌晨2:00才入睡的情况。睡眠剥夺[2]不仅是行为习惯，亦可是一种疾病状态，长期持续的睡眠不足会影响情感和认知能力。有研究表明，即使每晚有较短时间（2-3小时）的睡眠剥夺，持续一周或更久亦可导致明显的情感变化和认知能力下降。杨琴等[3]研究，其中相似点也是孕期和睡眠剥夺。
综合分析后，医生在后续治疗过程中持续关注患者的甲状腺激素水平直至生产，以确保患者的健康和安全。结果见下表：
依据此案例分析，这位孕妇的促甲状腺激素（TSH）值在一段时间内出现了正常和升高的波动。经过询问病史，并排除药物因素的影响，发现TSH值在睡眠得到改善后可以恢复正常。5月19日门诊检查后、收入住院并得到充足睡眠后，第二天TSH值恢复到正常范围内。6月25日生产前夜因疼痛未眠，抽血检查TSH值超过正常水平，生产后一日压力得以释放，清晨抽血后TSH值又下降至正常水平。因此，综合考虑认为这位产妇的TSH异常波动是由于睡眠剥夺导致的。
在妊娠期间，TSH的正常参考范围有特殊性要求。妊娠早期的血清TSH正常上限值为2.5mIU/L，而妊娠中期可提高到3mIU/L。诊断亚临床性甲减的实验室指标是血清TSH升高，而游离甲状腺素（FT4）处于妊娠特异性正常水平[2]。
TSH的分泌具有明显的昼夜节律性，清晨2-4时最高，之后逐渐下降，下午6-8时最低[3]。这点在收集标本时间和结果判断时具有重要意义。促甲状腺激素分泌水平的波动受生物钟调控，睡眠开始后TSH浓度逐渐下降，显示睡眠对TSH分泌具有抑制作用。完全性睡眠剥夺后发现，夜间TSH较平时增加1倍。临床观察还表明失眠患者的夜间TSH水平较高，约为正常睡眠者的2倍。长期慢性睡眠剥夺导致促甲状腺激素的高水平分泌，而甲状腺素的半衰期较长，因此会负反馈抑制促甲状腺激素的后续分泌[4]。
在妊娠期间，胎盘作为一个巨大的内分泌器官，会影响促甲状腺激素的分泌，在妊娠期内，各种内分泌激素的正常范围和临界值也与非妊娠期不同，因此需要关注孕妇体内的内分泌环境的变化。
总之，孕妇TSH值波动的原因可能与睡眠剥夺、妊娠期内分泌环境的改变等多种因素相关。
【参考文献】
[1]（美）加里·坎宁根主编；杨慧霞，漆洪波，郑勤田主译. 威廉姆斯产科学 第25版[M]. 北京：人民卫生出版社, 2020.12.
[2]郑勤田，杨慧霞. 产科学 正常和异常妊娠[M]. 北京：人民卫生出版社, 2018.03.
[3]王成彬总主编；闫存玲，李贵星，程歆琦主编；张钧，周宏伟，谢轶，方琪副主编. 检验与临床思维案例 内分泌疾病[M]. 北京：科学出版社, 2023.02.
[4]尹一兵，倪培华主编；刘新光，陈筱菲，徐克前，左云飞副主编. 临床生物化学检验技术[M]. 北京：人民卫生出版社, 2015.03.
[5]李雁鹏,赵忠新.睡眠剥夺对内分泌功能及能量代谢的影响[J].第二军医大学学报,2008,(第6期)：703-705.
