作者：小可真 天津市胸科医院
心律失常是心血管内科最常见的一类疾病，也是最难理解的一个亚学科，由此而言，抗心律失常药物也是最难掌握的一类药物。因心律失常具有极其复杂的电生理学机制作为基础，因此只有深刻理解这一机制，才能活学活用抗心律失常药物。本文试图用最浅显的语言阐明临床上常用的抗心律失常药物种类和适应证。
1.心肌细胞分类
要了解抗心律失常药物，需要首先从学习心肌细胞的电生理特性开始。心肌细胞具有兴奋性、传导性、自律性和收缩性，从下图可以看出，心房、心室肌细胞既属于工作细胞也属于快反应细胞，窦房结、房室结细胞既属于自律细胞也处于慢反应细胞，而浦肯野纤维细胞属于自律细胞，但属于快反应细胞。工作细胞是执行收缩功能的细胞，自律细胞是执行传导功能的细胞（图1、表1）。
图1 心肌细胞电生理学分类
表1 心肌细胞电生理学特点
2.动作电位
快反应细胞与慢反应细胞的动作电位形成机制是不同的（图2、表2、表3）。
图2 心室肌细胞（左图）、浦肯野细胞（中图）和窦房结细胞（右图）动作电位示意图
表2 快、慢反应细胞动作电位（以心室肌细胞和窦房结细胞为例）
由图2和表2可以看出，2期（窦房结和房室结无该期）和3期在动作电位时程中占比最大。因此，一些生理因素、病生理因素或药物可通过干预这两期来影响动作电位时程，进而影响4期。
表3 快、慢反应细胞动作电位离子基础（以心室肌细胞和窦房结细胞为例）
IkI：内向整流钾通道，构成工作肌细胞静息电位主要成分和2期的重要成分，其对K+的通透性随膜的去极化而降低，因IkI外流减少使2期延长
Ipump：泵电流
INa：钠内向电流，为再生性（正反馈）电流
ICa-T：T型钙电流
Ito：瞬时外向电流，主要离子成分是K+
ICl：氯电流
ICa-L：L型钙电流，为因激活、失活和复活过程慢，称为慢通道
IK：延迟整流钾电流，随时间逐渐加强，为再生性（正反馈）电流，2期早期抗衡ICa-L，2期晚期称为复极化的主要离子电流，包括IKs（缓慢激活的延迟整流钾电流）、IKr（快速激活的延迟整流钾电流）、IKur（超速激活延迟整流性钾电流），3期膜内电位越负（或膜内外电位差越大），K+电流越大
钠泵：Na+-K+依赖性ATP酶，钠泵每分解1ATP可逆浓度差将3个Na+移出胞外,将2个K+移入胞内
INa-Ca：Na+-Ca2+交换电流，为双向交换，3个Na+交换1个Ca2+，生理上为正向（钠进钙出），病理上为反向（钠出钙进）
If：超极化激活的内向离子电流，最大激活电位为-100mv，是一种随时间而进行性增强的内向离子流，主要离子成分为Na+，对窦房结4期作用远小于IK衰减，而对浦肯野纤维4期作用大，但由于If在浦肯野纤维上分布密度低，因此4期去极化速度慢，受到窦房结抑制
表4 心肌的生理特性
ERP：有效不应期；ARP：绝对不应期；LRP：局部反应期；RRP：相对不应期；APD：动作电位时程；超速驱动压抑：外来超速驱动刺激停止后，自律细胞不能立即呈现其固有自律性活动，需经一段静止期后才能逐渐恢复其自律性活动
图3 心室肌细胞动作电位、机械收缩与兴奋性变化的示意图
表5 归纳表3和表4
由此可以得出，兴奋性和传导性对应0期，自律性对应4期，收缩期对应2期，另外我们还需要牢记各期的主要离子流，这对抗心律失常药物的作用机制及解释一些心电现象尤为重要。
上文我们用很大篇幅阐述了心肌细胞动作电位时程的分期以及相应的离子流，从而引出了心脏的电生理特性（自律性、传导性和兴奋性）和机械特性（收缩性），抗心律失常药物主要通过影响INa、ICa-L、IK（IKs、IKr和IKur）和If发挥作用。
1.心律失常发生机制及处理原则
表6 心律失常发生机制
早后除极特点：最大舒张电位水平高，除极频率快，振幅小；迟后除极特点：最大舒张电位水平低，除极振幅大
图4 A. 正常传导过程；B. 传导减慢并发生单向传导阻滞；C. 传导阻滞区反向导通；D. 折返形成
2.抗心律失常药物分类及作用机制
抗心律失常药物的总体治疗原则是：降低自律性、减少后除极及消除折返。第九版药理学目前仍沿用Vaughan Williams（VW）分类，将抗心律失常药物分为4类，但根据最新《抗心律失常药物临床应用中国专家共识》（以下简称《共识》），建议将药物分为5类。
表7 抗心律失常药物分类
红色字体代表《共识》）新分类药物
表8 常见抗心律失常药物作用机制及适应证
上文啰里啰嗦一大堆，虽然篇幅很长，但通过由心肌电生理学机制逐渐过渡到心律失常的发生机制，进而引出抗心律失常药物的作用机制，希望能够让我本人和各位读者能够快速、熟练掌握抗心律失常药物这一块知识，当然其中不免有纰漏之处，还望大家批判指正。
参考文献
1、朱大年等. 生理学（第九版）. 人民卫生出版社：98-103.
2. 杨宝峰等. 药理学（第九版）. 人民卫生出版社：191-199.
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4. 中华医学会心血管病学分会等. 抗心律失常药物临床应用中国专家共识. 中华心血管病杂志, 51(3):256-269.
