以下这些特殊情况的人群，抗血小板治疗时要特别注意：
注：前四类请看这个链接：吃阿司匹林等抗血小板药，这12类人千万要注意！（上）
第一类 高龄人群 ：75岁以上
第二类 需要溶栓治疗的患者
第三类 同时服用口服抗凝药的人
第四类 有肺栓塞或静脉血栓的人
第五类 有脑血管疾病（中风或TIA）的人
卒中（也就是中风）现在已经成了全球第二大致死原因。大概有12.3%到16.6%的急性冠脉综合征（ACS）患者，之前就有过卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）的经历。
简单来说，急性冠脉综合征就是心脏的血管突然堵住了，可能会引发心脏病。
短暂性脑缺血发作（TIA，也叫小中风）就是一种“短暂的中风”，虽然症状会很快消失，但它是个危险信号，说明大脑的血管可能有问题。
如果之前得过中风或TIA，再次中风的风险会大大增加，差不多是没有中风病史的人的2.74倍。而且，这类人在一年内发生非致命性颅内出血（也就是脑出血但没致命）的风险，是没有中风或TIA病史的人的3倍多。
所以，对既有急性冠脉综合征（ACS）又有中风病史的患者来说，他们的血管问题更复杂，既容易发生血管堵塞（缺血），也容易出血。
用抗血小板药物时，就得特别小心，既要防止血管堵塞，又要避免出血，在这两者之间找到一个平衡点。
用药建议
第六类 最近有过消化道出血的人
抗血小板药物能防止血液凝固，减少心脏病发作或中风的风险。但在保护心脏的同时，也可能让肠胃更容易出血，特别是有胃溃疡、胃出血史，或长期吃一些对胃不太友好的药物（比如非甾体类抗炎药或糖皮质激素）。
另外，年纪大了（65岁以上）、经常胃不舒服、胃酸倒流、感染了幽门螺旋杆菌，或长期喝酒的人，肠胃出血的风险也会更高。
注：“甾体”指的是激素类物质的结构，非甾体类抗炎药则是指不含有这种结构的一类抗炎药，代表药物有布洛芬、阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、双氯芬酸、吡罗昔康、美洛昔康、塞来昔布。它们通过抑制前列腺素的合成来发挥解热、镇痛、消炎的作用。
做完心脏支架手术（PCI）后出院的人中，有出血问题的，77.2%都是肠胃出血。
肠胃出血会让病情变得复杂，还可能让患者不愿意继续吃药。所以，对于有肠胃出血风险的人，医生在开抗血小板药物时，会仔细权衡利弊。
用药建议
高风险人群：心脏病急性发作（ACS）患者，且有肠胃出血的高风险（比如高龄、吃华法林、糖皮质激素或非甾体抗炎药等药物），医生会建议在吃氯吡格雷和阿司匹林的基础上，再加PPI（质子泵抑制剂，奥美拉唑等，能保护胃黏膜的药物），服用1～3个月。
有过肠胃出血史的人：如果以前有过肠胃出血，或在抗血小板治疗期间发生了肠胃出血，医生会建议联用质子泵抑制剂，时间可能是3～6个月，之后可以考虑继续服用质子泵抑制剂，或间断服用。
如果在吃抗血小板药物期间发生了肠胃出血，怎么办？医生会先查明出血原因并治疗原发病，然后根据出血的严重程度来决定是否停药。如果出血不严重，可能不需要停药；
但如果出血比较严重（比如血红蛋白下降超过3克，或需要住院治疗），医生可能会先停用阿司匹林。如果出血非常严重，危及生命，可能需要停用所有抗血小板药物。等病情稳定后，医生会尽快恢复抗血小板治疗，通常3到5天后恢复氯吡格雷，5～7天后恢复阿司匹林。
抗血小板药物就像是双刃剑，一方面保护心脏，另一方面可能伤害肠胃。医生会根据每个人的具体情况，来决定如何用药，既要保护心脏，也要尽量减少肠胃出血的风险。
第七类 有糖尿病并且肾功能不好的人
糖尿病患者其实特别容易得心血管疾病，差不多每3个急性冠脉综合征（心脏的血管突然堵住了，心脏供血不足，可能会引发心梗）患者中，就有1个是糖尿病患者。
糖尿病患者和没有糖尿病的人比起来，往往年纪更大，而且还容易同时得其他病，比如高血压、动脉硬化、肾脏问题，心脏功能也可能不好。
糖尿病患者的血液更容易形成血栓，这些血栓不仅数量多，还不容易自己溶解掉。而且，糖尿病患者不仅容易形成血栓，还更容易出血。
研究发现，糖尿病患者的血小板反应特别敏感，好比开关坏掉的水龙头，老是关不住。糖尿病患者的血小板的信号通路（接收和传递信息的方式）也有问题，导致它们更容易形成血栓。
所以，对糖尿病患者来说，特别是还有心血管问题的人群，医生会建议使用抗血小板药物来减少血栓的形成，保护心脏和血管。
用药建议：
如果有糖尿病并且得了急性冠脉综合征或做了PCI（心脏支架手术），医生会建议每天服用阿司匹林（100毫克）加上替格瑞洛（开始时180毫克，之后每天两次，每次90毫克），或阿司匹林（100毫克）加上氯吡格雷（开始时300毫克，之后每天75毫克）。这个治疗至少要持续12个月。
如果有糖尿病并且做了PCI手术，医生可能还会建议进行三联抗血小板治疗，也就是阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑一起服用，持续6～9个月。之后再继续使用双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）至少12个月。
总之，糖尿病患者的血液就像是“更容易打结的毛线”，所以需要特别的药物来防止这些“结”——也就是血栓——的形成和发展。
慢性肾病（CKD）是肾脏的“发动机”出了问题，不能正常工作了。据一项美国研究发现，30.5%的STEMI（急性心梗的一种）患者和42.9%的NSTEMI（另一种急性心梗）患者同时也有慢性肾病。
肾脏不好会带来什么问题？可能让血小板工作不正常，导致血液凝固的过程也出问题。这就让这些患者既容易出血，又容易形成血栓，非常危险。
TRILOGY ACS的研究发现，肾脏越差，心脏病患者出血和缺血（血液供应不足）的风险就越高。而且，肾脏不好还会让一些治疗血小板的药物效果变差。所以，对肾脏和心脏都不好的患者，选择合适的抗血小板药物治疗非常重要。
用药建议
对肾功能很差的患者（eGFR<30 ml/min，肾脏过滤功能很差），建议每天服用100毫克的阿司匹林和75毫克的氯吡格雷。这两种药物可防止血栓形成。
对肾功能轻度到中度受损的患者（eGFR在30到90 ml/min之间），可以选择两种方案：
一种是每天100毫克的阿司匹林加上300毫克的氯吡格雷（初次使用时），之后每天维持75毫克。
另一种是每天100毫克的阿司匹林加上180毫克的替格瑞洛（初次使用时），之后每天两次，每次90毫克。
如果肾功能不好的患者还需要使用ARB类药物（用于高血压的“沙坦类”药物），在使用双重抗血小板治疗时，首选氯吡格雷加阿司匹林的组合。
第九类 有痛风或尿酸高的人
痛风其实就是一种关节炎，发作时关节会突然又红又肿，疼得厉害，火烧火燎的。它还有一种慢性的表现，就是关节里会长出硬硬的“石头”，叫痛风石。近10年的研究发现，我国不同地区的痛风发病率大概在0.86%到2.20%之间，也就是每100个人里大概有1到2个人会得痛风。
得了痛风的人，心脏出问题的风险也会更高，特别是容易发生心肌梗死（心脏的血管堵住了，不能及时给心脏供血，可能会有生命危险）。研究发现，痛风患者得心肌梗死的风险，比没有痛风的人高出59%。
痛风的根本原因是体内尿酸太高。尿酸是身体代谢的一种废物，正常情况下会通过尿液排出去。但如果尿酸太多，超过了身体能处理的量，它就会像盐一样结晶，沉积在关节、血管里，时间长了就会损伤血管，导致动脉硬化，增加心脏病的风险。
特别是女性，尿酸高会增加心脏病的风险，还会影响寿命。研究表明，尿酸每升高一点，女性死于心脏病的风险会增加26%到30%，而男性的风险增加幅度稍微小一些，但也不容忽视。
用药建议
痛风急性发作时，可以先用氯吡格雷，每天75到150毫克，等病情稳定后，尽早加上阿司匹林，每天75到100毫克，再加上氯吡格雷75毫克，持续6到12个月。之后可以只用氯吡格雷75毫克长期维持。
如果装了心脏支架，正在用双重抗血小板药物（DAPT），比如阿司匹林和氯吡格雷，但又得了痛风，这时就要权衡一下了。医生可能会在继续用这些药的基础上，加上抗痛风的药物。
如果有急性冠状动脉综合征，同时又有痛风，医生会考虑阿司匹林对尿酸的影响。
因为痛风患者体内的尿酸水平较高，而一些抗血小板药物，比如阿司匹林，可能会影响尿酸的代谢，导致尿酸水平进一步升高。所以，医生在给痛风患者开抗血小板药物时，大多会选择对尿酸代谢影响较小的药物。
小剂量的阿司匹林（每天75～325毫克）可能会稍微升高尿酸水平。如果发现阿司匹林确实增加了痛风风险，医生可能会停掉阿司匹林，换成另一种药，比如西洛他唑，再加氯吡格雷。
总之，痛风和心脏病是“难兄难弟”，得了痛风的人要特别注意心脏健康，平时要控制好尿酸，避免让它“作妖”。如果有心脏病史，或者装了支架，药物的选择就更要谨慎，医生会根据具体情况来调整治疗方案。
第十类 有缺铁性贫血的人
缺铁性贫血是指体内缺乏足够的铁，导致血红蛋白水平下降。这类患者的血液携氧能力较差，如果再使用抗血小板药物，可能会增加出血的风险。
所以，医生在给这类患者开药时，会特别小心，可能会选择较低剂量的药物，或者定期监测患者的血红蛋白水平。
研究发现，和没有贫血的急性冠脉综合征患者相比，有贫血的急性冠脉综合征患者更容易出现死亡、心力衰竭（心脏没力气泵血）、心源性休克（心脏突然罢工）和大出血的长期风险。
具体来说，有贫血的患者死亡风险大约是没有贫血患者的2倍，心力衰竭和心源性休克的风险也差不多翻倍，而大出血的风险更是高了4倍多。
因为贫血本身就会增加出血和缺血（血液供应不足）的风险，所以有贫血的急性冠脉综合征患者用抗血小板药物时，需要特别小心，既要防止血管堵塞（缺血），又要避免出血过多。
用药建议
1. 贫血患者用药时要小心
如果贫血的原因不清楚，或者贫血很难治好，医生可能会建议少用“药物洗脱支架”（DES）。因为这种支架需要患者长期服用“双联抗血小板治疗”（DAPT），而长期用药会增加出血的风险。
2. 用药时间要灵活
对于安了药物洗脱支架的贫血患者，建议DAPT治疗12个月。在治疗过程中，医生会密切监测患者的出血风险和骨髓抑制（骨髓造血功能下降）的情况。如果患者出血风险很高，医生可能会在6个月后停用其中一种药物（P2Y12受体抑制剂），以减少出血的风险。
简单来说，贫血的急性冠脉综合征患者在抗板治疗时，既要防止血管堵塞，又要避免出血过多，治疗方案也要根据患者的具体情况灵活调整。
第十一类 做过心脏"搭桥"手术的人
做心脏搭桥手术（冠状动脉旁路移植术，CABG）是治疗急性冠脉综合征的一种重要方法。目的是通过移植一段健康的血管，绕过堵塞的冠状动脉，恢复心脏的供血。
急性冠脉综合征是心脏的血管堵了，血流不通畅，心脏缺血，可能会引发心脏病发作。很多患者在做搭桥手术前，会长期吃阿司匹林等抗血小板药物，防止形成血栓。
不过，临床研究发现，虽然这些药物能防止血栓，但在手术前服用它们也会增加出血的风险。做手术时，血液变得不容易凝固，可能会流更多的血。
但如果突然停药，又可能会让血液变得太容易凝固，反而增加血栓的风险，手术后心脏病发作的几率也会变高。所以，医生在手术前后会非常小心地调整这些药物的使用，既要防止血栓，又要避免出血。
另外，有些患者在做完心脏搭桥手术后，可能还需要做其他的非心脏手术，比如胆囊手术或骨折手术。研究显示，做完心脏支架手术（PCI）后2年内，大约有22.5%的病人会需要做其他手术。
对于这些人来说，继续吃抗血小板药物可能会让手术时出血的风险增加，但如果停药，又可能会让心脏支架里形成血栓。这就像走钢丝，一边是出血的风险，一边是血栓的风险，医生需要在两者之间找到平衡。
总之，心脏病患者在手术前后用药，相当复杂，医生会根据每个人的情况，仔细权衡利弊做出决定。
用药建议
搭桥手术前的抗血小板治疗
阿司匹林：如果平时吃的是低剂量的阿司匹林（75~100毫克），手术前不用停药，继续吃就行了。
P2Y12抑制剂：如果在吃P2Y12抑制剂，比如替格瑞洛或氯吡格雷，就要提前停药。替格瑞洛要提前3天停，氯吡格雷要提前5天停。
血小板功能检测：如果刚吃过P2Y12抑制剂，医生可以通过检测血小板功能，来决定什么时候做手术，这样可以减少等待手术的时间。
血小板糖蛋白抑制剂：如果在用血小板糖蛋白Ib/Ia受体抑制剂的药，手术前2～4小时就要停药。
紧急情况：如果心脏病发作了，病情很严重，医生认为需要马上做手术，那不管吃没吃抗血小板药，都要立刻做手术，不能拖延。
搭桥手术后的抗血小板治疗
急性冠脉综合征患者：如果因为急性冠脉综合征或心肌梗死（STEMI）做的手术，术后如果不需要长期吃抗凝药，医生会尽快恢复P2Y抑制剂的治疗，持续12个月。
阿司匹林：如果没有严重的出血问题，手术后6～24小时内，医生会用阿司匹林，并且建议长期服用。
阿司匹林过敏：如果对阿司匹林过敏，换成氯吡格雷，每天吃75毫克，长期服用。
高出血风险：如果有心肌梗死的病史，而且出血风险较高（比如医生通过一个叫PRECISE-DAPT评分的工具，发现患者的评分超过25分），那么在手术后6个月，医生可能会考虑让患者停用P2Y12抑制剂。
高缺血风险：如果有心肌梗死的病史，但没有出血问题，医生可能会让患者继续吃双重抗血小板药（DAPT），持续1～3年。
总结一下，手术前后吃什么药、啥时停药，医生会根据患者具体情况来决定。具体就是，手术前要注意停一些药，手术后要尽快恢复抗血小板药的使用，防止血栓形成，但也要小心出血风险。
第十二类 需要做外科手术（但不是心脏手术）的人
如果一个冠心病患者要做非心脏的外科手术，比如胃肠道手术或骨科手术，医生一般会在手术前暂停抗血小板药物，以减少手术中的出血风险。
不过，暂停药物的时间不能太长，否则可能会增加血栓形成的风险。医生会根据手术的类型和患者的具体情况，决定啥时暂停和恢复抗血小板药物。
这些人在使用抗血小板治疗时，需要特别小心，可能需要根据具体情况调整治疗方案。
用药建议
根据手术的出血风险和心脏问题的严重程度，来调整抗血小板药物。
如果做的是小手术，出血风险不大，就不用停药，继续吃就行了；但如果是大手术，出血风险高，那就得停药，必要时还可能需要输血小板，或用一些特别的止血方法。
如果心脏问题不严重，手术前7～10天停药，手术后24小时再继续吃药；但如果心脏问题比较严重，可能就不用停药了，但要特别小心出血的风险。
冠状动脉支架置入的患者
冠状动脉支架是给心脏的血管装了个“小撑子”，来帮助血管保持通畅。
如果装的是BMS支架（早期的金属裸支架），非心脏手术最好推迟到30天后再做；如果是DES支架（新型支架），手术最好推迟到6个月以后。在手术前后，可以继续吃阿司匹林。
如果刚装了支架，手术前需要停用P2Y12受体抑制剂的药物（比如氯吡格雷或替格瑞洛），可以考虑用另一种药物GPI（比如替罗非班）来顶替一下，确保血管不会堵住。
如果因为手术必须调整抗血小板药物，记得阿司匹林要继续吃，手术后尽快恢复P2Y12抑制剂的使用。
如果手术期间必须停药，替格瑞洛要在手术前3～5天停用，氯吡格雷要在手术前5～7天停用，手术后24小时再恢复吃药。
非心脏手术的患者
如果最近发生过心肌梗死或其他严重的心脏问题，医生可能会建议用双联抗血小板治疗（DAPT），也就是同时吃两种抗血小板药物。这样的情况下，手术最好推迟6个月。
如果刚开始用双联抗血小板治疗不到1个月，不建议停药去做非心脏手术。
如果必须停药，氯吡格雷要在手术前5天停用，替格瑞洛要在手术前3天停用。
总之，手术前后怎么调整药物，得看手术的大小和心脏问题的严重程度。医生会根据患者的具体情况来决定什么时候停药、什么时候恢复吃药。记住，千万不要自己随便停药，一定要听医生的建议。
抗血小板治疗对预防血栓、保护心脏健康非常重要，尤其是冠心病患者。不过，每个人的身体情况不同，使用抗血小板药物时要特别小心，尤其是有出血风险或其他特殊情况的患者。医生会根据每个人的具体情况，调整药物的剂量和使用时间，以保证治疗的安全性和有效性。
看完这篇文章，你对抗血小板治疗有更清晰了解了吗？如果你或家人正在接受抗血小板治疗，记得要定期复查，听从医生的建议，确保用药安全。
补充知识：为啥阿司匹林会增加肠胃出血的风险？
1. 直接刺激肠胃：就像砂纸磨损桌面一样，阿司匹林会直接刺激和破坏肠胃的保护层。
2. 减少胃的“保护伞”：阿司匹林还会抑制“环氧化酶”，这会减少前列腺素的生成。而前列腺素就像是胃的“保护伞”，它能帮助胃黏膜修复和保持血流量。一旦前列腺素减少，胃的自我修复能力就变差了。
而另一类抗血小板药物P2Y12受体拮抗剂（比如氯吡格雷），虽不直接伤肠胃，但会影响血小板释放的一些生长因子，这些因子有助于新血管的生成和溃疡的愈合，会让溃疡不容易修复，从而间接伤害肠胃。
