骨关节炎用药——分期治疗，精准缓解

百科 2024-10-15 18:10 北京

作者：高丽丽

前言

骨关节炎（OA）临床较常见，其是常见的慢性疼痛疾病，为关节软骨退化致关节功能损伤、骨硬化的退行性疾病，可引起关节疼痛、畸形、功能障碍、活动能力丧失，显著提升下肢深静脉血栓栓塞、心血管事件、髋部骨折的发生风险。OA主要可分为髋关节、肩关节、膝关节、踝关节、指（趾）间关节炎等，可分期为初级阶段（前期）、第一阶段（早期）、第二阶段（轻度）、第三阶段（中度）、第四阶段（重度），其危险因素有衰老、肥胖或超重、女性、有关节创伤史、关节损伤等。

OA药物治疗可缓解疼痛，维持或改善关节功能，保护关节结构。

骨关节炎的用药

主要是三大类药物即局部外用药物、全身作用药物、注射治疗药物。

局部外用药物

OA急性疼痛、慢性关节疼痛较轻时推荐局部外用贴剂。OA中度或重度疼痛可辅助增加其他治疗用药。

外用非甾体类抗炎药物（NSAIDs）

如洛索洛芬钠凝胶贴膏、酮洛芬凝胶贴膏、氟比洛芬酯凝胶贴膏等，可镇痛抗炎、抗风湿、解热、消肿等，可用于早期的各类OA。其胃肠道反应、心血管不良事件极低，疗效与口服NSAIDs相当。

注意事项：可见皮肤反应如发红、瘙痒、皮疹、斑疹等。禁用于皮肤局部有伤口、皮肤局部有感染者。

外用辣椒素

可镇痛，用于各类OA，但其效果较差，组织渗透、抗炎作用差。

注意事项：可见皮肤局部反应如烧灼感、刺痛感、发红、皮疹等。不可用于皮肤损伤部位。

外用中成药制剂

如骨通贴膏（可祛风散寒、活血通络、消肿止痛）、通络骨质宁膏（可祛风除湿、活血化瘀），可用于早中期的各类OA。

注意事项：可见皮肤局部反应如瘙痒、皮疹等。不可用于皮肤破损、伤口处。

全身作用药物

如口服制剂（最常用）、针剂、栓剂等，如对乙酰氨基酚、NSAIDs、抗焦虑抑郁药物、关节软骨保护剂等。

对乙酰氨基酚

可解热、镇痛，其对胃黏膜损害较小，可用于早中期各类OA，对指、腕关节、趾关节等小关节效果更好。

注意事项：可见皮疹、荨麻疹、药热、粒细胞减少、肝损害（短期内过量服用、6个月以上长期服用）、肾损伤（6个月以上长期服用）、严重皮肤反应等。禁用于急性或慢性肝功能障碍、失代偿的活动性肝病、活动性消化道溃疡、胃肠道出血、严重肝肾功能不全、支气管哮喘、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症者。

NSAIDs

如布洛芬、氨丁三醇、双氯芬酸、吲哚美辛、萘普生、塞来昔布等，可抗炎镇痛、解热、抗风湿、消肿，可用于早中期各类OA，对膝、肩、髋等大关节更常用。

注意事项：可见胃肠道反应、消化道溃疡/出血、肝肾损害、心血管不良事件、增加心肌梗死/卒中风险等。禁用于近期胃肠道出血、重度心衰、活动性消化道溃疡/出血、近期接受冠状动脉旁路移植术、严重肾损害者。

阿片类药物或复方制剂

如吗啡、羟考酮、洛芬待因，可镇痛，可用于对NSAIDs有禁忌或无效，或重度疼痛的各类OA。推荐首选复方阿片类药物。

注意事项：可见便秘、恶心呕吐、头痛、头晕、嗜睡、排尿困难、心悸、血栓、瘙痒、呼吸抑制、骨折、成瘾性等。禁用于未明确诊断的急腹症、有严重呼吸抑制、胃肠道梗阻、严重脑损伤、上呼吸道梗阻、伴颅内高压的颅内占位性病变、哮喘者。

抗抑郁焦虑药物

如5-羟色胺/去甲肾上腺素再摄取抑制（SNRIs）度洛西汀、文拉法辛、米那普仑，可抗抑郁焦虑、镇痛、改善睡眠、抗神经病理性疼痛，可用于伴有焦虑抑郁的各类OA。

建议低起始剂量，逐步加量、减量。

注意事项：可见嗜睡、头晕、恶心、腹泻、疲乏、口干、便秘、多汗、头痛、震颤等。度洛西汀禁用于正使用单胺氧化酶抑制剂、未经治疗的闭角型青光眼者。文拉法辛、米那普仑禁用于正使用单胺氧化酶抑制剂者。

关节软骨保护剂

如双醋瑞因、氨基葡萄糖、软骨素，可镇痛、改善关节功能、保护关节软骨、延缓病程进展等，可用于各种OA，以膝关节为主，为早、中期OA的治疗用药。

注意事项：双醋瑞因可见腹泻、排便频繁、腹痛、软便、肝酶升高、胃肠胀气、瘙痒、皮疹、胃出血等，禁用于肠梗阻、炎性肠病、不明原因腹痛等。氨基葡萄糖可见胃肠道症状、头痛、轻度嗜睡、困倦、过敏反应、视觉障碍、哮喘、脱发、血糖升高等。软骨素可见恶心、胸闷、牙龈少量出血等。

新型抗炎药物

如汉方己甲素，可镇痛、抗风湿等，可用于各种OA，以膝关节为主，其联合NSAIDs治疗OA效果可更好。

注意事项：可见轻度嗜睡、恶心、乏力、上腹部不适、面部色素沉着等。

改善病情抗风湿药物（DMARDs）

如艾拉莫德，可抗炎、抑制免疫、保护骨，推荐用于中重度或炎症型膝骨关节炎（KOA）的治疗，其能改善关节功能、显著缓解关节疼痛、降低炎症因子水平，尤对炎性指标升高者疗效显著。

注意事项：可见胃肠道反应、转氨酶升高、头痛、头晕、下肢水肿、心悸、失眠、胸闷、牙龈出血、嗜睡、多汗、白细胞下降等。禁用于患有消化性溃疡或有消化性溃疡既往史、患有严重肝病者。

注射治疗药物

如糖皮质激素、玻璃酸钠等。

糖皮质激素

可强大抗炎、免疫抑制、镇痛等，起效迅速，可保护关节软骨、降低血管通透性、控制软骨分解代谢，可短期内（2周）显著缓解疼痛。

建议每年注射次数不超过2-3次，注射间隔时间不短于3-6个月。

注意事项：有潜在的关节炎病变风险。禁用于感染性关节炎、活动性消化性溃疡病、注射部位附近或有全身感染、新近行胃肠吻合手术、凝血功能异常、患或现患严重精神疾病者等。

玻璃酸钠

有良好的黏弹性、仿形性，可缓解疼痛、降低骨关节间的摩擦力、改善关节功能、有效降低关节软组织压力、减少镇痛药物剂量，能有效修复创伤、预防感染，疗效可持续数周，其对早、中期膝关节OA者有效。

建议膝关节注射每周1次，共注射4-5次。

注意事项：可见注射局部轻中度疼痛、关节积液、肿胀等。禁用于穿刺局部、关节内有感染者。

富血小板血浆（PRP）

可募集软骨源性细胞刺激软骨增生、促进软骨基质合成、抑制退变软骨的局部滑囊等软组织炎症、调节OA炎症因子水平、缓解疼痛、调节膝关节局部环境、改善膝关节功能、促进干细胞增殖、延缓病情，更适于年轻、有退行性表现的症状性OA者。

注意事项：可见注射区局部疼痛、红肿、关节内感染等。禁用于注射区周围有皮肤病、皮肤破溃、败血症、凝血功能异常者。

间充质干细胞（MSCs）

可合成/释放代谢性细胞因子、抑制炎症、直接分化为特定结缔组织、调节免疫、促进关节软骨生长、促进组织修复、改善疼痛与功能，适于轻度至中度膝OA。

抗骨关节炎药物的选用

早期或轻度OA以修复性治疗为主，可选用软骨修复性药物、关节注射（药物）、软骨修复术（PRP、干细胞）等。

中度或重度OA以镇痛治疗为主，可选用镇痛药物如缓解OA症状的药物、抗抑郁焦虑药物等。

表：不同类型OA患者抗骨关节炎药物的选用

参考文献

1 中国骨关节炎诊疗指南（2024版）[J].中华疼痛学杂志,2024,20(3):323-331.

2 骨关节炎临床药物治疗专家共识[J].中国医学前沿杂志,2021,13(7):32-40.

3 骨关节炎诊疗规范[J].中华内科杂志,2022,61(10):1136-1143

4 中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）[J].中华骨科杂志,2021,41(18):1291-1314.

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