来源 | 医脉通
作者 | 奔走的急诊老刘
案件回顾
01:29
01:37给予丹参多酚、血栓通静滴。
02:01行胸部、腹部、
02:20行床旁心脏超声检查报告左室壁运动幅度及收缩期增厚率略减低，检查提示：静息状态下节段性室壁运动异常。
03:24患者突发心跳呼吸骤停，立即给予200J非同步电除颤后持续心肺复苏，予以气管插管呼吸机辅助呼吸、主动脉球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）、间断电除颤（上述有关的有创诊疗操作均无有创诊疗操作记录）。
抢救过程中（03:36）患者恢复自主心率，但难以持续。
1.《抢救危重病人记录》中，03月14日02:20记载的“安返抢救室，行床边超声检查”与“给予某药1300mg，某药2180mg嚼服”的字迹是不同书写人，其中“安返抢救室，行床边超声检查”由护士1执行、书写并签字；“给予某药1300mg，某药2180mg”由护士2执行并书写，未见护士2签名。
2.经查，该医院急诊科抢救室的药柜内，摆放有“某药1肠溶片”“某药2”“
3.根据《病历书写基本规范》的规定，对门（急）诊病历有关有创诊疗操作记录的书写无明确要求。该患者病历为急诊病历，对该患者实行的深静脉穿刺、气管插管、体外膜肺氧合及主动脉球囊反搏等各项有创操作，在“门诊病历”“抢救危重病人记录”“急诊急危重症病历记录”中含有相关记录。
4.目前尚未发现医方伪造病历、拒绝提供病历等相关证据。
1.对患者冠心病病史情况了解不充分，存在不足；
2.对于患者入院后再次发生胸痛症状没有进一步完善检查及处理，存在不足。
1.对患者冠心病病史情况了解不充分，存在不足；
2.没有及时进行抗血小板治疗，增加缺血风险，存在不足；
3.对于患者入院后再次发生胸痛症状没有进一步完善检查及处理，存在不足。
医方上述医疗过错行为中的第1项、第2项、第3项与患者的损害后果之间存在因果关系；建议医方占原因力大小为轻微到次要原因。
1.根据卫健委审查结果，医方不存在伪造病历的情形；
2.关于某药1和某药2的使用情况，卫健委审查认为上述药物为医院急诊科抢救室的基数药，护士在病历上书写“给予某药1300mg、某药2180mg”后未签名，对患者使用了该药品后未补开处方也未收费；
3.患者属于危重病人，治疗情况紧急，就诊时间为凌晨一点半，且上述药物属于急诊室常规药物，且价格便宜，故在患方未提出相反证据的情况下，法院可以认定医方对患者使用了某药1和某药2；
4.医方虽存在书写病历不规范的行为，该行为已经由行政机关作出了相应的行政处罚。
责编｜阿泰
