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利尿剂是一类能够增加尿量、促进体内多余水分和电解质排出的药物，广泛应用于水肿、高血压、心力衰竭等多种疾病的治疗中。
根据作用机制和化学结构的不同，利尿剂可以分为多种类型，主要包括袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂、碳酸酐酶抑制剂、渗透性利尿剂和血管加压素 V2 受体拮抗剂等。本文总结了临床常见 6 类利尿剂的特点、代表药物、作用机制及其应用，以期为各位提供参考。
袢利尿剂，也被称为高效能利尿剂，起效快，作用强，对于治疗严重水肿和急性症状尤为有效。选择性地抑制肾脏髓袢升支粗段 NaCl 的重吸收。这一区域是肾脏重吸收水和电解质的主要部位之一，袢利尿剂通过阻断 Na+-K+-2Cl- 同向转运体，减少了 NaCl 的重吸收，进而增加了尿液中 NaCl 的排泄量。由于 NaCl 的重吸收被抑制，管腔内的渗透压降低，水分也随之被排出，从而达到利尿的目的。（1）急性肺水肿和脑水肿：迅速缓解水肿症状，尤其是急性肺水肿的迅速有效治疗手段。同时，由于利尿作用导致血液浓缩和血浆渗透压增高，也有利于消除脑水肿。（2）其他严重水肿：治疗心源性、肝源性和肾源性肾源性等各类严重水肿，尤其是其他利尿剂无效的病例。（3）急性肾衰竭：增加尿量和 K+ 的排出，冲洗肾小管，减少肾小管萎缩和坏死，但不延缓肾衰竭进程。（4）慢性肾衰竭：大剂量呋塞米有时也能增加尿量，改善症状。
（5）高钙血症：通过抑制 Ca2+ 的重吸收，降低血钙，联合应用袢利尿剂和静脉输入生理盐水可迅速控制高钙血症。（6）加速某些毒物的排泄：增加尿量，用于抢救某些经肾排泄的药物中毒。噻嗪类利尿剂是一类广泛应用的口服利尿剂和降压药，主要通过促进 NaCl 的排泄来发挥作用，在多种水肿性疾病和高血压的治疗中发挥着重要作用。噻嗪类药物作用于肾脏远曲小管，通过抑制 NaCl 的主动转运而促进 NaCl 的排泄，进而增加尿量。（1）水肿：治疗各种原因引起的水肿，尤其是轻、中度心源性水肿，是慢性心功能不全的主要治疗药物之一。
（2）高血压：作为基础降压药，多与其他降压药合用，以减少剂量和副作用。在联合用药中，噻嗪类利尿剂能够增强其他降压药的疗效，提高治疗效果。
（3）其他：治疗肾性尿崩症、高尿钙伴有肾结石等。在这些疾病的治疗中，噻嗪类利尿剂能够通过减少尿钙的排泄和增加尿量的方式来达到治疗目的。
保钾利尿剂是一类能够减少 K+ 排出的利尿剂，主要通过拮抗醛固酮或抑制 Na+ 通道来发挥作用。作用机制：通过与醛固酮受体结合，阻断醛固酮的生物学效应，发挥保钾利尿作用。临床应用：（1）治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿：如肝硬化和肾病综合征引起的水肿。（2）充血性心力衰竭：近年来研究表明，醛固酮在心力衰竭的发生和发展中起着重要作用。螺内酯等醛固酮受体拮抗剂不仅能通过利尿作用减轻心脏前负荷，还能够抑制心肌纤维化、改善心肌重构等多方面的作用，从而改善心力衰竭患者的预后。
作用机制：通过直接抑制肾小管上皮细胞中的 Na+ 通道，减少 Na+ 重吸收，进而促进 K+ 和水的排出，但排钾作用较弱，因此具有保钾效果。临床应用：通常与排钾利尿剂（如袢利尿剂）合用治疗顽固性水肿。通过联合用药，可以既发挥排钾利尿剂的强大利尿作用，又避免其引起的低钾血症等副作用，同时利用保钾利尿剂的保钾作用来维持体内钾离子的平衡。
碳酸酐酶是一种在机体内广泛分布的酶，参与多种生理过程，包括房水生成、脑脊液形成以及尿液酸碱平衡等。碳酸酐酶抑制剂能够减少这些生理过程的产物生成，从而发挥作用。通过抑制碳酸酐酶的活性，进而减少房水的生成（在眼内）和脑脊液的生成（在颅内）。此外，它还能影响尿液的酸碱平衡，促进尿酸、胱氨酸等物质的排泄。（1）治疗青光眼：通过减少房水的生成，有效降低眼压，是青光眼治疗的重要药物之一。
（2）急性高山病：在高山环境下，由于缺氧等因素，脑脊液生成增加可能导致急性高山病。碳酸酐酶抑制剂通过减少脑脊液生成并降低脑脊液及脑组织的 pH 值，有助于减轻症状。
（3）碱化尿液：在治疗某些代谢性疾病时，碳酸酐酶抑制剂可通过碱化尿液来促进尿酸、胱氨酸等酸性物质的排泄。
（4）纠正代谢性碱中毒：在心力衰竭等情况下，患者可能因使用过多利尿剂而出现代谢性碱中毒。此时，碳酸酐酶抑制剂可在纠正碱中毒的同时发挥微弱的利尿作用，对心衰患者尤为适用。
（5）其他：用于癫痫的辅助治疗、周期性瘫痪等的治疗。静脉注射甘露醇后，药物迅速分布到血浆中，提高血浆渗透压，使得组织间液中的水分向血浆转移，产生显著的脱水作用，增加尿量。（1）脱水作用：甘露醇是治疗脑水肿、降低颅内压的首选药物之一。通过脱水作用，它能够迅速减轻脑水肿症状，降低颅内压。此外，甘露醇还可用于青光眼急性发作的治疗以及患者术前应用以降低眼压。
（2）利尿作用：在预防急性肾衰竭方面，甘露醇也发挥着重要作用。通过渗透性利尿作用，它能够增加尿量、稀释肾小管内有害物质并保护肾小管免于坏死。同时，甘露醇还能改善肾衰竭早期的血流动力学变化。血管加压素是一种重要的抗利尿激素，通过激活 V2 受体促进肾脏对水的重吸收。血管加压素 V2 受体拮抗剂能够阻断这一过程，促进自由水的排泄而不影响钠离子和钾离子的平衡。托伐普坦，目前国内上市的唯一血管加压素 V2 受体拮抗剂药物。通过拮抗血管加压素 V2 受体，阻断肾脏对水的重吸收过程，促使更多的自由水通过尿液排出体外，而钠离子和钾离子的水平则保持稳定。（1）低钠血症：托伐普坦用于治疗高容量性和正常容量性低钠血症（血清钠浓度 <125 mEq/L），尤其适用于伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）的患者。
（2）心力衰竭引起的体液潴留：袢利尿剂等其他利尿剂治疗效果不佳时，可作为替代治疗药物。投稿 | zhangxinyu2@dxy.cn
内容来源 | 丁香园肾内时间
