01
病例介绍
患儿 ，男，11 岁余，体重 45 kg，主诉：间断水肿 9 年余，加重 1 月。
现病史：
9 年前无明显诱因出现双眼睑水肿，晨起为著，伴泡沫尿，无肉眼血尿，无皮疹、无发热，就诊于当地医院，诊断「肾病综合征」，给予口服泼尼松 (量不详) 后水肿逐渐消退，出院后遵医嘱规律减量泼尼松，复査尿蛋白转阴，激素逐渐减停。
此后多次予以足量泼尼松口服，缓解后减量，至停用，目前已反复复发 6 次。
1 年前因水肿加重外院行肾穿刺活检示：微小病变肾病，给予泼尼松 50 mg qd；吗替麦考酚酯晨服 500 mg、晚服 250 mg，抑制免疫反应，水肿减轻后出院。
8 月前因「急性胃肠炎」，调整治疗方案为泼尼松 50 mg qd；他克莫司 1 mg bid，并补钙、调节肠道菌群、对症治疗，院外继续口服上述药物，复査尿蛋白转阴，口服泼尼松逐渐减量至 5 mg qd 他克莫司 1.0 mg bid。
1 月前再次感下肢水肿，进行性加重，复查尿蛋白定量 1.3 g，尿蛋白 3+，血白蛋白 31 g/L，肌酐 40μmol/L，血红蛋白 131 g/L，调整泼尼松 5 mg qd 他克莫司 1.5 mg bid。为进一步治疗，门诊以「肾病综合征」收治入院。
既往史、个人史、家族史、流行病学史均无异常。
入院诊断：肾病综合征 微小病变型肾病。
02
住院诊疗过程
住院第一日：
T 36.5℃，P 93 次/分，R 20 次/分，BP 113/81 mmHg，W 45.4 kg，阴囊及双下肢重度水肿。
治疗：给予他克莫司 1.5 mg bid po+泼尼松片 5 mg qd po 治疗托拉塞米 40 mg 输液泵泵入利尿，黄芪颗粒 4 g bid po。
住院第二日：
阴囊及双下肢重度水肿，小便量约 250 mL，尿素 16.48 mmol/L，肌酐 156 μmol/L，D-二聚体1.49 mg/L，纤维蛋白原 5.7 g/L，WBC 5.58×109/L，Hb 125 g/L，PLT 407×109/L。
治疗：停用他克莫司。给予托拉塞米 40 mg qd 输液泵泵入+氢氯噻嗪 25 mg bid po l 联合利尿，皮下注射肝素抗凝预防血栓，尿毒清+参乌益肾清除毒素。
住院第三日：
小便量约 400 mL，BP 112/80 mmHg，FT 44.91 pmol/L，FT 32.27 pmol/L，h-TSH 8.98 uIU/mL，白蛋白 10.6 g/L，总胆固醇 7.8 mmol/L，肺炎衣原体 IgM 抗体（+）。
治疗：给予托伐普坦 7.5 mg qd po 加强利尿，阿奇霉素 0.25 g qd po 抗感染。
住院第七日：
患儿诉恶心、腹泻、纳差，阴囊双下肢水肿较前明显减轻，小便量约 1200 mL，尿蛋白定量 3.9 g/24 h，尿素 15.1 mmol/L，肌酐 141μmol/L，血钾 3.95 mmol/L。
治疗：给予复方消化酶+益生菌改善胃肠道症状，调整托伐普坦给药剂量及频次改为 7.5 mg qod po。
住院第九日：
患儿仍有腹泻、恶心伴呕吐，阴囊及双下肢水肿较前明显减轻，食纳欠佳。血钾 3.13 mmol/L，血钠 134.29 mmol/L，血钙 1.75 mmolL，WBC 12.53×109/L，NUT 6.73×109/L，PLT 421×109/L，尿素 11.29 mmol/L，肌酐 141 μmol/L，尿酸 569 μmol/L。
治疗：调整阿奇霉素为罗红霉素 100 mg bid po，给予艾司奥美拉唑钠 20 mg qd ivdrip 以及补钾、补充脂肪乳等对症支持。
住院第十一日：
大便次数 3~4 次/日，小便量约为 1400 mL，WBC 5.1×109/L，NUT 1.44×109/L，PLT 455×109/L。
治疗：给予利妥昔单抗治疗微小病变型肾病。
住院第十四日：
患儿腹泻好转，大便 1~2 次/日，小便量约 1000 mL，白蛋白 9.9 g/L，尿素 8.47 mmol/L，肌酐 110 μmol/L，尿酸 608 μmol/L，血钾 3.3 mmol/L，病情平稳，出院。
03
病例讨论
Q1：患儿出现恶心呕吐症状，使用艾司奥美拉唑是否适宜？艾司奥美拉唑与奥美拉唑有什么区别？
儿童处于生长发育阶段，肝脏、肾脏的发育尚不完全，大多数药物在儿童体内的药动学特点与成人相比有明显差异。目前儿童使用质子泵抑制剂的临床应用经验有限且儿童剂型较少，主要用于小儿 GERD、消化性溃疡和 H.pylori 感染的治疗。
图片来源：《质子泵抑制剂临床应用指导原则》
艾司奥美拉唑（曾用名：埃索美拉唑）是奥美拉唑的 S－异构体，比奥美拉唑具有更少的首过代谢和更高的生物利用度，起效快，抑酸时间更持久。
在药物适应症方面，艾司奥美拉适用于胃食管反流病，以及与适当的抗菌疗法联合用药根除幽门螺杆菌，而奥美拉唑的适应症较广，可用于十二指肠溃疡、胃溃疡和反流性食管炎、卓-艾氏综合症等。艾司奥美拉唑钠在妊娠人群安全等级为 B 类，较奥美拉唑妊娠人群安全等级 C 类高；但对于儿童用药奥美拉唑的临床资料多，为儿童可以使用。
根据《质子泵抑制剂临床应用指导原则》以及艾司奥美拉唑钠的药物说明书均明确提及：因没有临床相关的数据，儿童不应使用艾司奥美拉唑，因此建议临床针对儿童遴选适宜的 PPI 制剂。
Q2：患儿使用托拉塞米+氢氯噻嗪利尿效果欠佳，加用托伐普坦是否合理？
肾病综合征患者由于发生低白蛋白血症，使水分从血管腔内漏入组织间隙，而引起全身水肿。严重时可以出现全身高度水肿，身体低垂部位容易出现，男性患者也可伴有阴囊水肿。
对于明显水肿的患者，可使用利尿剂：① 襻利尿剂，常用代表药如呋噻米，托拉塞米、布美他尼等；② 噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪，美托拉宗、吲达帕胺等，使用利尿剂时需注意监测患者的电解质及肾功能变化。
托伐普坦适用于治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症，包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）的患者。
托伐普坦可增加水排泄，但不增加钠排泄，因此可以与其他利尿剂合并应用。
在使用托伐普坦初期，因过度利尿可能会出现脱水、高钠血症等不良反应，需观察患者的口渴感等状态，指导患者适当补充水分，并多次测量体重、血压、心率、尿量等。在用药过程中需严密监测患者血清钠水平和肝功能。
本例患儿无心慌气短症状，对于三联使用利尿剂，虽无配伍禁忌，但托伐普坦在 18 岁以下儿童及青少年中用药的安全性和有效性尚未确立，因此不推荐使用。
针对患儿连用两种利尿剂效果不好，在治疗中也可以考虑给予超滤治疗。
04
小结
根据我国最新版《中华人民共和国医师法》中第 29 条对于超说明用药给出了明确的指示：
医师应当坚持安全有效、经济合理的用药原则，遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等合理用药。
在尚无有效或者更好治疗手段等特殊情况下，医师取得患者明确知情同意后，可以采用药品说明书中未明确但具有循证医学证据的药品用法实施治疗。
特别说明 | 本文仅供医疗卫生等专业人士参考
投稿 | zhangxinyu2@dxy.cn
首发 | 肾内时间
