祛痰药给药怎么选?静脉、口服、雾化各有何优缺点?

学术   2024-10-28 20:01   浙江  

盐酸氨溴索是一种临床应用广泛的祛痰药,它能促进肺表面活性物质的分泌及气道液体分泌, 使痰中的黏多糖蛋白纤维断裂, 促进黏痰溶解, 降低痰黏度, 增强支气管黏膜纤毛运动, 促进痰液排出 [1]

目前,盐酸氨溴索有口服、静脉、雾化吸入三种给药途径可供临床选择,下边具体总结以下三种剂型的区别及注意事项。


盐酸氨溴索不同剂型的用法用量



表 1 氨溴索口服剂型的用法用量

表 2 盐酸氨溴索注射剂用法用量

表 3 吸入用盐酸氨溴索溶液用法用量(2 mL:15 mg)



不同剂型的特点及适应人群是?临床该如何选择?




口服剂型


从药动学角度来讲,口服剂型生物利用度高低的顺序为溶液剂 > 颗粒剂 > 胶囊剂 > 片剂 [8],所以盐酸氨溴索口服溶液生物利用度最高,同时溶液剂起效较快。口服液便于儿童使用,但口服液有效期相对较短,开盖后对储存条件有要求。

值得注意的是氨溴索口服溶液中含有薄荷醇,接触鼻黏膜时,在 2 岁以下儿童中可引发反射性呼吸暂停,因此,2 岁以下儿童使用时须防止接触鼻孔或靠近鼻子

对于儿童使用氨溴索,《儿童祛痰止咳治疗专家共识》对盐酸氨溴索喷雾剂进行了推荐 [9]:喷雾剂采用定量阀给药,有效保证了儿童给药剂量的精准度,使用简便,是儿童专属喷雾型祛痰用药,并且与盐酸氨溴索口服溶液具有生物等效性 [10]


注射液


对于呕吐、吞咽困难和急危重患者,口服给药依从性差,可选择氨溴索注射液,胃肠道反应较轻,无吸收过程,药物直接进入血液而迅速发挥作用,短时间内达到血药浓度峰值,适用于以上患者的祛痰治疗。

由于药物迅速分布到全身各处,且氨溴索蛋白结合水平高、分布体积大以及从组织到血液的再分布缓慢,较大比例的药物在非患处浓集,可能对机体其它组织产生一定的毒副作用。


雾化吸入


雾化吸入应用方便,对吸气流速无要求,适用于儿童这类配合治疗有困难的患者 [11]

其次,雾化吸入不经体循环直接达到患处、患处药物浓集程度高,从而产生迅速而显著的治疗作用,对于重症肺炎、COPD 急性发作、ARDS 的祛痰治疗除了可以使用氨溴索注射剂,雾化吸入也是很好的选择

由于吸入制剂有导致支气管痉挛反应的危险,气管系统有过敏性和/或过敏体质的患者不应使用,支气管哮喘患者吸入给药前应使用支气管解痉药。


氨溴索静注、口服和雾化同时使用,是否为不合理医嘱?



在临床工作中遇到医生为患者同时开具吸入用盐酸氨溴索溶液和盐酸氨溴索注射液,来缓解严重的痰液粘稠,这种情况是否合理呢?

根据国家卫建委发布的《医院处方点评管理规范(试行)》,此种情形判定为重复用药,为不合理处方原因为两种药品的成分相同,属于重复用药,可能会导致药物浓度过高,增加药物不良反应的风险。

临床医生普遍认为此种联合用药相对安全,但当患者对治疗效果不佳,或者患者病情加重容易诱发医患纠纷,这一点应引起临床医生的高度重视。


氨溴索吸入给药和静脉给药,哪种给药途径效果更好?



雾化吸入用药有诸多优点,药物扩散完全,直接作用于病变位置,刺激细胞表面活性物质的分泌,有关于两种给药途径的临床药代动力学和药效学研究认为,雾化吸入的药物浓度比静脉注射上升的快,采用雾化吸入方法治疗的患者血液和痰液中的药物浓度更高 [12,13]

目前也有很多关于盐酸氨溴索静脉、吸入两种途径的临床疗效的对比研究,但病例数较少,仍缺乏设计良好的随机对照研究,吸入给药通常存在雾化装置中残留药液较多、给药时间长等问题,还需对装置进行清洗和消毒,步骤较繁琐,对患者依从性可能产生影响。所以究竟何种途径更优尚无定论,临床指南和相关共识中也未见对吸入用途径的明确推荐和建议。

选择何种给药途径除了要考虑临床疗效外,还应该关注不同途径下药物不良反应、患者依从性等因素,综合评估进行个体化给药方式。


氨溴索临床应用中的其他注意事项




关于氨溴索注射液的超说明书用药情况


广东省药学会发布了《超药品说明书用药目录(2024 年版)》[14],涉及氨溴索注射剂的超说明书用药情形主要为:超适应症、超剂量,超适应症为预防慢性阻塞性气道疾病患者术后发生肺不张,超剂量为 1 g/天,维持 6 天

参考依据:德国药品说明书收录氨溴索 1 g/天用于肺部手术后的并发症;《胸外科围手术期肺保护中国专家共识(2019 版)》建议在预防和治疗术后相关肺部并发症时,氨溴索推荐剂量为 1 g/d。


与中枢类镇咳药联合需谨慎


由于中枢类镇咳药(如可待因、右美沙芬)抑制延髓咳嗽中枢,有强大的镇咳作用,对咳嗽反射的抑制作用可能会导致支气管分泌物的积聚潴留,阻塞气道而增加肺部感染的风险。


警惕盐酸氨溴索注射剂的严重过敏反应


国家药品监督管理局发布的药品不良反应信息通报(第 49 期):警惕盐酸氨溴索注射剂的严重过敏反应,国家药品不良反应监测中心病例报告数据库分析显示,氨溴索注射液所致严重病例中,居前 3 位的不良反应依次为:过敏样反应、呼吸困难和过敏性休克,此外还有寒战、高热、紫绀、胸闷等。儿童病例占严重病例的 46.75%,不合理使用的现象多为超剂量使用氨溴索注射剂


特别注意盐酸氨溴索注射液的配伍禁忌


应特别注意避免与头孢类抗生素、中药注射剂等配伍应用。氨溴索和头孢类药物配伍时出现浑浊或沉淀的原因可能是:盐酸氨溴索注射液不能与 pH 6.3 以上的试液混合,两种药物混合后 pH 升高,导致氨溴索游离碱沉淀析出。临床应用时不应序贯输注,应间隔进行输注,如果两种药物之间无其他液体,可加用一组 0.9% 的氯化钠注射液进行冲管。


本文审核:蚌埠医学院第二附属医院 副主任药师 孙祥瑞


作者:黑龙江省第四医院 药剂科 常苗苗
投稿:zhangxinyu2@dxy.cn
题图:站酷海洛



参考文献:

1.陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学(第18版)(M),人民卫生出版社.北京,2018.

2.盐酸氨溴索分散片说明书. 珠海同源药业有限公司.

3.盐酸氨溴索咀嚼片说明书. 重庆巨琪诺美制药有限公司.

4.盐酸氨溴索咀嚼片说明书. 石药集团欧意药业有限公司.

5.盐酸氨溴索颗粒说明书. 晋城海斯制药有限公司.

6.盐酸氨溴索口腔崩解片说明书. 悦康药业集团股份有限公司.

7.盐酸氨溴索口腔崩解片说明书. 哈尔滨儿童制药厂有限公司.

8.方亮.药剂学第9版(M),人民卫生出版社,北京,2023.

9.陈星,罗征秀,沈照波等.儿童祛痰止咳治疗专家共识[J].中国实用儿科杂志,2022,37(08):567-574.

10.马媛媛,陆玲庆,宋良伟,等. 盐酸氨溴索喷雾剂在中国健康受试者中的生物等效性研究[J].中国临床药理学杂志,2022,38(18):2582-2586.

11.中华医学会呼吸病学分会. 雾化祛痰临床应用的中国专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2021,44(04):340-348.

12.陈楠,李晓华,刘平.盐酸氨溴索雾化吸入与静脉注射的临床药代动力学和药效学研究[J].医学研究杂志,2016,45(1):113-116.

13.梅佳,陈姗姗,薛姝文.盐酸氨溴索雾化吸入与静脉注射的临床药代动力学和药效学研究[J].医学信息,2018,31(z1):170-171.

14.广东省药学会.超药品说明书用药目录(2024年版新增用法)[J].今日药学,2024,34(7):481-493.

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