出品 | 社工客（ID：shegongke）
作者 | 古俊杰
督导 | 王盼
单位 | 广东省惠州市惠阳区镇隆镇社工站
一、案例背景
（一）个案背景资料
1、个人情况
吴爷爷（化名），男，89岁，中年丧偶，老年丧子，独自居住在一间旧瓦房里，是S村的一位残疾独居高龄老人，日常靠大女儿和孙子提供基本生活物资，没有额外收入，家庭经济困难，基本生活能够自理，性格孤僻内向，很少与人沟通，常常一个人披着又旧又破的外套，坐在大门口发呆，生活简单，内心孤独，生活得过且过。
2、家庭情况
吴爷爷育有五个女儿，因都已远嫁而鲜少回家，唯一的一个儿子因疾病突然去世，留下儿媳和三个未成年孙子，目前住在附近的集装箱临时房中，与吴爷爷关系并不紧密。
加上直系亲属家庭经济拮据，自顾不暇，无法有效持续地为吴爷爷提供照顾，这也导致吴爷爷一直独自生活在旧房子里，房屋年久失修，瓦房屋顶漏水渗水严重，墙体和窗户破旧老化、室内杂物杂乱堆积、电线裸露老化杂乱，屋内屋外没有厕所，人禽同屋，空气中散发着阵阵恶臭，存在严重的居家安全隐患，并影响其正常生活，房屋修缮迫在眉睫。
3、日常生活情况
老人的生活一直由孙子和大女儿提供基本生活物资，尽管吴爷爷老人生活自理能力尚可，但由于听力和视力都较差，需要近距离且大声交流才能理解。
也正是因为吴爷爷基本看不清东西也听不见，所以很少清扫整理室内物品，剩饭剩菜经常堆积，吴爷爷担心水塔很快没水后又要麻烦别人抽水的情况下，还经常放很多水桶在门口为了接雨水，导致门口通道狭窄、出入困难，加之电线杂乱裸露，存在一定的安全和卫生隐患。
4、支持网络情况
由于吴爷爷是残障人士，存在言语沟通障碍况且眼睛基本失聪，他也甚少与邻居互动，几乎没有亲友来往，长此以来，吴爷爷孤独且寂寞，无法建立良好的社会关系，社会支持网络较弱。
吴爷爷窘迫的独居现状
二、问题预估和需求分析
（一）经济物质的保障需求
吴爷爷家庭经济困难，身体残疾，且不熟悉救助政策申请，缺少支持，生活环境无法得到较好的改善。因此，社工计划协助其重新评残疾等级，链接社会资源，解决其经济方面的困扰，帮助其改善生活。
（二）居家环境的改造需求
吴爷爷的房屋需要修缮，但由于其独自生活，且身体残疾，不具备自我修缮房屋的能力。因此，社工综合评估房屋“软、硬件”问题，计划通过链接资源逐一帮助吴爷爷进行改善，满足其居住环境改造的需求。
（三）良好生活习惯的引导需求
由于吴爷爷的生活习惯，人禽同屋，导致屋内杂物成堆，在社工、村干部入户了解情况时，地面让人无从下脚，且多种气味杂糅。
对此，在修缮房屋前，社工计划引导吴爷爷及其家属妥善处理屋内杂物，为修缮工作提供便捷；其次在改造后，引导吴爷爷建立良好的卫生生活习惯以及树立居家安全意识，从而保证老人的居家身心健康安全。
（四）社会支持网络的构建需求
由于吴爷爷及其直系亲戚调动和利用社区资源的能力较弱，社工将协助其链接资源，对接社区热心人士组织，以此逐步帮助其建立社区支持网络。
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三、服务计划
（一）理论依据
社会支持网络理论
社会支持网络是通过人与人之间的接触让服务对象得以维持社会身份并获得情绪支持、物质援助和服务、信息与新的社会接触。
该理论认为，一个人所拥有的社会支持网络越强大，就能够越好地应对各种来自环境的挑战。以社会支持理论取向的社会工作，强调通过干预个人的社会支持网络来改变其在生活中的作用，特别对那些社会网络资源不足或者利用社会网络能力不足的个体，运用该理论可促使其扩大社会网络资源，提高利用社会网络的能力。
在本案例中，吴爷爷是空巢及重残人士，其正式的支持网络有民政、残联、村委会、社工、慈善组织等，非正式的社会支持网络有亲友、邻里等人际互助网络的支持。整体来说，吴爷爷的家庭支持网络较为薄弱，并且获取信息和运用资源的能力不足。
在服务过程中，社工旨在社会支持理论的指导下，充分整合正式和非正式资源，为吴爷爷提供资源链接，促进其增能及摆脱困境，同时通过相关政策的申请，拓宽其社会支持网络，提升其解决问题及运用资源的能力。
（二）服务目标
1、政策落实
结合吴爷爷现状及需求，评估其政策享有情况，协助其重新评残根据吴爷爷实际身体状况变更残疾等级为重残，更好地保障其基本生活。
2、居家环境改善
多方联动为吴爷爷链接社会资源，帮助其实现房屋修缮及居家环境改善。
3、生活习惯改变
开展恒常探访，同吴爷爷一起评估居家安全隐患情况，引导其清扫整理室内杂物，增强其居家安全意识，协助其养成良好生活习惯，为其注入希望，增强信心。
4、社会支持网络构建
建立及强化吴爷爷的正式和非正式支持网络，完善社会支持系统，更好地保障吴爷爷的日常生活质量。
（三）服务策略
1、建立信任关系，了解问题需求
通过与吴爷爷亲友、邻里、以及村文书沟通，了解吴爷爷的生活及家庭状况，评估吴爷爷的问题及需求。并运用真诚、同理、尊重等专业技巧，与吴爷爷逐步建立信任关系。
2、落实民政政策，保障基本生活
通过对吴爷爷以及吴爷爷亲友作政策讲解，结合吴爷爷现状及需求，协助其重新评残调整残疾等级为符合其目前的重残等级，从而领取残疾津贴，更好地保障其基本生活。
3、联动多方，进行居家环境改善
通过区县募捐平台、链接社区热心资源、纳入站点品牌项目提供服务等方式，多方联动为吴爷爷链接社会资源，帮助其实现房屋修缮及居家环境改善。
4、调动支持网络，引导建立良好生活习惯
联合村委、志愿者在吴爷爷亲友、邻里帮助下，对家中的杂物进行清理，帮助其分析当下居住环境的弊端，引导其清扫整理室内杂物，增强其居家安全意识，协助其养成良好生活习惯。
四、服务计划实施过程
（一）第一阶段：走进服务对象内心，建立专业关系，摸清困难问题，辨准服务需求
社工是在走访过程中认识的吴爷爷，初识，吴爷爷对入户社工有戒备心理，情绪略带紧张，但在村文书、邻居等介绍下，吴爷爷逐渐放下紧张的情绪，与社工沟通。
起初社工以为是吴爷爷对“社工”这个职业比较陌生，彼此不熟悉，所以才沉默寡言。但经过多次接触后，社工观察到是吴爷爷的子女对吴爷爷关心甚少，吴爷爷也不愿意麻烦别人，他们都觉得老人的年纪大了，能活一天是一天，对未来没有期盼。
社工运用接纳、同理等技巧进一步倾听吴爷爷和其女儿们的心声，全面了解服务对象的过往经历、老人的赡养问题及现在的情绪感受，准确定位服务对象的需求，将工作重心放在与居家养老安全服务目标方面，从最重要的居家安全问题入手，与服务对象共同商讨、制定目标，并在制定目标过程中明确各自的角色、职责及作用。
社会工作者在其中扮演连接者及协作者，服务目标的实现还需要靠服务对象的主动性驱使进行改变，同时也避免服务对象出现完全依赖社会工作者的情况。
“生活化陪伴”，定期与吴爷爷聊天谈心，建立信任关系
（二）第二阶段：落实民政政策，精准对接残疾人福利政策，保障基本生活
社工深入了解吴爷爷的基本情况，初步评估吴爷爷可能符合重新评残升级到重残等级。随后社工向工作站长反映情况后，积极链接社区医疗资源，得到了镇残联的高度重视，最终在社工的协助和支持下，吴爷爷参与了镇残联每年度开展的集中评残。
综合评估视力和听了的的退化状况后，医生严格按照相关的评定标准填写残疾评定表，最终完成了残疾等级的初步评定，并给予吴爷爷家属专业的康复建议和指导。
社工还为吴爷爷及其家属详细宣讲了当前的扶残助残政策，并当天协助将相关资料递交给镇残联申办残疾证及后续的残疾人两项重要补贴，精准对接残疾人福利政策，进一步保障基本生活。
协助重新评残并申办残疾人两项重要补贴
（三）第三阶段：联动多方，通过适老化项目改造，提升服务对象的居家安全和生活质量
吴爷爷的居家安全问题至始至终都是S村社工最担忧的，并将其列为居住环境改善的重点关注对象。
改造前期，镇社工站的站长、常务副站长及社工联合相关部门到实地视察并落实房屋改造事宜，通过综合评估发现，吴爷爷居家改造方案正好符合镇社工站“关爱到家——特殊困难老年人居家环境改造服务”站点品牌项目的改造内容，为此，社工为吴爷爷链接了该项目资源，为吴爷爷家庭提供居家环境改造服务。
实地视察，落实房屋改造方案
因老人的居家用电改造换新工程量较小，但前期联系不到免费的电工，于是社工向爱心志愿者群发出了求助，在志愿者的帮助下，顺利链接到了一位爱心电工。
经过多方协调努力，吴爷爷家的电线、电闸、电灯、开关、插座全部焕然一新，蓄水池改为自动抽水，再也不担心水池没水用，同时，屋内闲置的厨房通电通水，解决了吴爷爷要在隔壁破旧漏水的瓦房中煲水煮饭的难题。
除此之外，也解决了吴爷爷房屋建筑外立面未做粉刷、贴面导致墙体老化掉粉的问题，使得墙体得到翻新整改。
与此同时，社工联动村委、志愿者、家属一起为老人上门提供“送清洁、除隐患、暖人心”服务。大家分工合作，有的打扫卫生、有的清理杂物、有的劈柴并堆放整齐、有的烧水泡洗衣物、有的在厨房清洗锅碗瓢勺...... 看着整齐的家具、干净的地板、明亮的玻璃窗，家中环境变得更加温馨，吴爷爷脸上露出了笑容。
当社工再次入户探访吴爷爷改造完成后的家时，只要是得知到社工过来探访，吴爷爷都会第一时间客气的起身，招呼社工进屋里坐，并把房间里最好的一把椅子让给社工坐。
在与老人的聊天中，他字里行间句句透着对当地政府、志愿者电工、爱心人士、“双百”社工的感谢。
多方联动助力提升居住安全系数
（四）第四阶段：整合资源，构建支持网络，引导建立良好生活习惯
针对吴爷爷女儿们都已远嫁、儿媳和三个未成年孙子家庭经济困难，均无法有效持续地为吴爷爷提供照顾，加上老人再无其他可以依靠的亲人，家庭支持系统比较薄弱的问题，社工联系上去大女儿和儿媳一家，先向老人的女儿了解了一些关于服务对象赡养问题。
从其女儿的讲述中，社工知道了其家庭亲子关系和家庭支持系统确实存在很大的问题。社工向服务对象的女儿及其儿媳一家说明了老人目前的状况及需求，希望女儿们可以轮流多回娘家多陪陪老人，保持一到两周的频率，带上老人爱吃的食物回家看看。
其大女儿表示会尽自己的孝心，也会告知其他的姐妹们做到多回家看望。同时，社工也希望服务对象的儿媳一家平日里能够多关心和照看吴爷爷，特别是在雷雨季节，能配合村居工作人员将老人转移到自己家中暂住，在暴雨过后去确保老人的住房安全的情况下再将其送回。
儿媳一家表示之前确实是忽略了对吴爷爷的日常照顾和精神陪伴，以后将会对陪伴和照顾老人家并配合好村居的工作。
此外，社工通过参与式观察了解到，吴爷爷平时非常勤俭节约，屋里堆放着很多别人丢弃的锅碗瓢盆，但这些都被其视为“宝贝”，一直不肯扔掉，长此以往屋里杂物越堆越多，为了喂养家禽，吴爷爷剩饭剩从来都舍不得倒掉，况且和家禽同居，菜室内还弥漫着一股发霉的气味，居住状况愈发糟糕。
为此，社工和村干部多次与其沟通，帮助其分析当下居住环境的弊端，同时鼓励吴爷爷大女儿和儿媳等家人一起沟通，最终推动吴爷爷同意对家中的杂物进行清理。
在清理过程中，社工积极协助，以身示范，通过讲述危害，并列举身边因杂物太多绊倒而发生意外的例子，让其思考整理房间的必要性。
在清洁完成后，对吴爷爷的整理房间的行为进行鼓励，让其体验到房屋干净的感觉，增加其保持房屋整洁的决心和行动力。
到了服务中后期，在持续为吴爷爷清理居家卫生后，吴爷爷心情愉快地告诉社工，接下来他会不定时的清理杂物，注重保持居家环境的明亮整洁。每次社工入户都会及时给予鼓励和肯定，促使其保持进步。
针对服务对象所在家庭的社会支持网络较为薄弱，人际交往互动不足的情况，社工还进一步发掘服务对象的非正式网络资源，通过拜托吴爷爷周边的热心的好邻居在平日里多多与老人聊天，发现问题及时联系其家人，做到邻里守望相助，搭建邻里互助网络，进而来扩大服务对象的社会支持系统。
在后续服务中“双百”社工将持续关注服务对象的动态需求，保持恒常探访，持续为服务对象提供精细化、专业化的服务。
“常回家看看”，减缓孤独感
五、专业反思
（一）用足“三心”，跨越“困难”的障碍
面对高龄独居老年人个案工作，需要社工注入更多的“耐心”和更深入的“关心”以及足够的“爱心”。
本案例中的独居长者因身体残疾总是听不清社工讲话而社工却不厌其烦的再三重复。这是对独居长者的耐心。社工从日常生活中去发现服务对象的需求和所面临的问题，这是对独居长者的关心。而“爱心”则是社工开展专业服务工作的源动力。
（二）多方联动，共同应对家庭困境
本案例中，社工通过整合多方资源，拓展多元化的服务维度，为弱势长者提供多层次的缓解性、支持性的关怀行动，这不仅包括政策优惠如适老化改造、残疾人两项补贴，还动员了村两委工作人员和“双百”社工专业服务、爱心志愿者、热心好邻居的力量。这些合作伙伴不仅为老人提供了物质上的帮助，更在心理、情感层面给予了深切的关怀。
（三）持续关怀，深化服务效果
社工通过为服务对象提供持续关怀，根据服务对象的需求变化，适时调整服务内容，确保服务效果得到不断深化和巩固，真正把服务对象的“烦心事”变成了“放心事”，这种持续关怀的态度，正是社会工作者对老人生活质量的深切关注和专业承诺。
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