出品 | 社工客（ID：shegongke）
作者 | 杨小燕 钟燕招
督导 | 张慧科
单位 | 惠州市潼湖镇社会工作站
一、背景介绍
叶伯（化名）是一位年逾古稀的特困供养人员，饱受高尿酸等慢性病困扰，表现为尿酸高引起双脚肿胀糜烂。居住环境为一间泥砖瓦房，瓦片松动雨天漏水严重。叶伯无儿无女，长期独处，关系较亲近的侄子因忙于工作，只是偶儿会探望。
二、预估分析
（一）问题分析
1.身心情况
服务对象高尿酸引发的双脚肿胀糜烂频发，健康饮食知识匮乏，健康维护意识薄弱。
2.家庭情况
服务对象居住房屋泥砖瓦房，瓦片经久松动雨天漏水严重，影响日常生活。
3.社会关系情况
服务对象无子女，社交圈狭窄，内心孤独，缺乏情感支持。
（二）需求评估
双百社工日常走访服务对象及入户了解基本情况时，通过细心观察以及亲切交流了解服务对象的问题，并进行需求评估，最后总结归纳服务对象需求如下：
1.健康管理与医疗支持需求
高尿酸患者需要了解如何通过饮食控制尿酸水平，避免高嘌呤食物，增加水分摄入，促进尿酸排泄。需要掌握基本的足部护理知识，以免肿胀糜烂恶化。需要联动卫生院为服务对象提供个性化饮食指导及定期随访和评估根据日常饮食、用药及病情变化，及时调整治疗方案确保治疗效果。
2.居家环境改善的需求
简陋的居住条件加上雨天漏水问题严重影响其生活质量，可能加剧健康问题，需链接区慈善总会资源获得慈善总会支持，进行必要的房屋修缮，解决居家安全隐患问题。
3.社交扩展和情感支持的需求
服务对象社会交往范围狭小，需要扩大社交范围；缓解其孤独感需提供情感支持与陪伴。
三、理论支持
（一）马斯洛需求层次理论
马斯洛认为人的需求分为：生理、安全、爱与归属感、尊重和自我实现五种类型，任何一种特定需求的强烈程度取决于它在需求层次中的地位，以及它和所有其它更低层次需求的满足程度。马斯洛的理论认为，激励的过程是动态的、逐步的、有因果关系的，在这一过程中，一套不断变化的“重要”的需求控制着人们的行为，这种等级关系并非对所有的人都是一样的，社交需求和尊重需求这样的中层需求尤其如此，其排列顺序因人而异。不过马斯洛也明确指出，人们总是优先满足生理需求，而自我实现的需求则是最难以满足的。
在本案例中，双百社工通过链接慈善总会资源，为服务对象提供安全、舒适的居家环境，满足服务对象的生理需求、安全需求以及归属与爱的需求。
（二）社会支持理论
社会支持是由社区、社会网络、亲密伙伴所提供的的感知的和实际的支持。社会支持网络指的是一种个人之间的接触，通过这些接触个人得以维持社会身份并且获得情绪支持、物质援助和服务、信息与新的社会接触。
依据社会支持理论的观点，一个人所拥有的社会支持网络越强大，就能够越好地应对各种来自环境的挑战。个人所拥有的资源又可以分为个人资源和社会资源。个人资源包括个人的自我功能和应对能力，后者是指个人社会网络中的广度和网络中的人所能提供的社会支持功能的程度。以社会支持理论取向的社会工作，强调通过干预个人的社会网络来改变其在个人生活中的作用。特别对那些社会网络资源不足或者利用社会网络的能力不足的个体，社会工作者致力于给他们以必要的帮助，帮助他们扩大社会网络资源，提高其利用社会网络的能力。
在本案例中，社会工作者通过联合卫生院为服务对象提供专业化身体健康检查并制定个性化饮食方案，帮助其控制病情，同时社工指导服务对象学习健康膳食，帮助服务对象学习技能，树立了自信，充实的生活帮助服务对象实现了良好的社会适应。
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四、服务过程
（一）目的与目标
1.目的
通过综合性服务，提升服务对象的健康水平、改善居住环境，建立良好的社会支持网络，全面提高其生活质量。
2.目标
（1）强化健康意识，控制尿酸水平。
（2）改善居家环境，确保居家安全。
（3）扩大社交圈，缓解孤独感。
（二）介入过程
1.第一阶段：初步接触与评估阶段
目标：建立专业关系，全面了解服务对象现状，为后续服务奠定基础。
主要内容：初次会谈时，社会工作者全面了解服务对象面临的问题和需要，注意服务对象的心理状态及其变化，运用同理心、自我披露等相关技巧取得服务对象的信任，通过入户走访、陪伴等方式，增强服务对象对社会工作者的信任。
社工从聊天中了解到：老人自我感觉身体状况好，虽年长但无病无痛，极少喝酒，生活作息好，认为老年人高尿酸等小毛病是正常的，往常不重视治疗，近两年脚浮肿溃烂频繁才逐渐重视。服务对象表示“我总感觉自己身体状况好，70岁了，有点儿小毛病也是正常的。但是这个脚老是肿实在苦恼，医生说跟我饮食习惯有关，但我一个人做饭，就想着怎么方便怎么来”。
建立信任关系
2.第二阶段：健康教育与习惯养成阶段
目标1：联合医院力量，提升服务对象健康意识，调整饮食习惯。
主要内容：通过入户走访，运用自我披露、摘要等技巧与服务对象谈心，让服务对象重视身体健康问题，引导服务对象树立健康意识，学会按医嘱合理安排膳食。首先，社工劝导老人积极参加潼湖卫生院开展的老年人义检活动，掌握最新身体状况。体检后医生给出建议：老人身体状况一般，无大碍，尿酸仍偏高，饮食方面需要注意，对海鲜、烟酒等需忌口。随后，社工根据老人体检报告，针对尿酸高问题，结合服务对象饮食偏好和习惯制定了个性化饮食方案。
目标2：定期探访，陪伴并监督饮食计划的执行情况，确保逐步降低尿酸水平。
主要内容：通过定期探访陪伴，及时帮助老人调整和优化饮食计划，慢慢地服务对象改掉了一餐多次复煮，一汤多次复煲的饮食习惯，浓鸡汤也改为了比较清淡的枸杞叶蛋花汤、玉米排骨汤等，慢慢地尿酸水平有所下降。此外通过健康饮食的学习与实践，激发了服务对象生活的兴趣。促进了邻里间的交流与互动。服务对象还通过制作营养汤，学习健康食谱充实了生活。老人一改往日无事不出门的习惯，学会向邻居交流买菜心得，探听各菜市场行情，向邻居售卖自家鸡蛋······
忙碌的日子让老人重拾起对生活的热情，从而在一定程度上缓解了服务对象缺少情感陪伴和休闲娱乐的问题。最后，社工通过链接卫生院资源，邀请医生入户为老人做身体状况评估，医生表示“老人身体状况良好，尿酸值已达正常水平，希望老人继续保持良好生活习惯”。长期的陪伴，让老人感受到被重视、被关心。
提供物质支持，改善生活质量
3.第三阶段：居家环境改善阶段
目标：链接慈善总会资源，改善服务对象居家环境，消除安全隐患。
主要内容：社会工作者通过居家安全环境评估量表对案主的家庭环境进行了评估，详细评估服务对象家庭环境，特别是案主厨房瓦片松动问题严重，存在较大缝隙，雨季厨房多出漏水，导致灶台积水无法生火，影响日常做饭，表明厨房安全需要改进。社工根据评估的情况，向案主澄清厨房漏水还会导致地面积水易滑倒对老人家来说安全隐患很大，与案主协商改造计划，并且向服务对象宣传慈善居家改造相关政策，让服务对象了解申请政策条件、流程、提交资料等，协助案主进行厨房安全环境改善，同时也表示居家安全涉及多方面，物品摆放，用电安全等等也会有一定的安全隐患，叮嘱案主在日常生活中要注意用火用电安全。
案主告知社工，因与侄子共享厨房所有权，改造需要征求侄子的同意。社工引导家属重视老人居家安全，同时鼓励案主和侄子进行居家安全改造的沟通和交流。接着，服务岗社工一面协助案主申请慈善居家改造，一面关注案主与家人的沟通结果。
在案主居家改造申请受理后，老人告知社工通过交流一征得侄子同意，社工肯定案主积极与家人的沟通交流。随后，社会工作者与慈善总会工作人员入户为案主进行居家改造方案考察，经与案主协商一致，确定方案为：瓦面搭棚及瓦面修复。经过施工方的不懈努力，服务对象厨房完成瓦面修复，并在外层搭棚，保障了案主的居家环境安全。
居家改造入户评估
4.第四阶段：社交拓展与情感支持阶段
目标：进一步扩展服务对象的社交圈，提供情感慰藉，增强其社会归属感。
主要内容：鼓励服务对象参与潼湖卫生院的健康讲座、义诊活动，鼓励服务对象参与邻里聚会，学会主动与邻里互动。社会工作定期回访，了解会服务对象的社交动态，提供必要的情感支持。社会工作者通过观察，发现服务对象在行为以及表情上可以看出，服务对象愿意接纳社会工作者、医生、慈善总会工作人员等，让服务对象感受到了多方面的关心，各方面情况有所好转。服务对象在学习膳食搭配中找到了兴致所在，学会主动与邻里互动，向外社交，缓解了生活上的孤寂。
志愿者入户探访
五、服务成效
社会工作者通过非结构式访谈、过程性记录等方式发现，经过介入，社会工作者发现，服务对象的孤独寂寞感逐渐降低，开始主动到邻里家串门，社交互动频率显著提高；认识到健康维护的重要性，会合理膳食，不仅尿酸得到有效控制，也因此挖掘兴致从而重拾起对生活的热情；通过链接资源，居家环境得到有效改善，同时也强化了案主的社会支持网络。
结案后，社会工作者定期对服务对象进行电话跟进服务；有需要时，社会工作者会上门与老人聊天、陪伴，让服务对象感受到温暖，建立积极生活的信心。
六、服务反思
在深入开展慢性病个案服务的过程中，社会工作者深刻意识到，尽管在指导服务对象进行慢性病饮食搭配方面取得了一定成效，但服务过程中仍存在一些有待改进之处。
特别是在未能充分联动社会爱心人士的力量，共同运用专业知识协助服务对象学习合理膳食，以更有效地控制尿酸水平这一环节上，认识到存在明显的服务空缺。针对这一服务短板，我们进行了深入的反思，并决定采取以下策略进行优化。
（一）强化专业知识应用
我们将进一步提升社会工作者的专业技能，特别是在慢性病饮食管理方面的知识和能力。通过培训、研讨和案例分享等方式，确保每位社会工作者都能熟练掌握相关知识和技能，为服务对象提供更加科学、有效的饮食搭配建议。
（二）构建长效服务机制
我们将总结以往服务案例中的成功经验和不足之处，结合当前服务需求，构建一套长效的服务机制。该机制将包括定期回访、健康监测、饮食指导、心理支持等多个环节，确保服务对象能够在长期内得到有效的帮助和支持。
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