维持手术患者的围术期血流动力学稳定是麻醉管理的最终目标之一。麻醉科医师每天为患者测血压，血压的正常值范围是什么？血压管理的目标是什么？血压变化背后的病理生理改变是什么？在这其中，大家有很多不同的见解。
本文中，浙江大学医学院附属邵逸夫医院陈钢教授通过梳理文献，给大家做一阐述。
01
围术期低血压的危害
低血压与患者不良预后关系密切，尤其是术中低血压、低最低肺泡有效浓度（MAC）值、低脑电双频指数（BIS）值的“三低状态”与术后死亡率存在关联。Daniel等人于2012年发表在Anesthesiology的研究中指出，术中平均动脉压（MAP）＜75mmHg、BIS＜45和MAC＜0.8的“三低”状态与术后死亡风险增加有关；当术中的“三低状态”持续时间＞75分钟，患者的术后死亡率也会大大增加。正常情况下，高MAC值的麻醉药可导致患者的低血压和低BIS值，而某些不典型的患者在接受低MAC值药物麻醉时即可出现低平均动脉压（MAP）和（或）低BIS值，此“低MAC+低MAP+低BIS”（三重低）现象可能与较差的预后相关，有助于我们识别对麻醉异常敏感和有并发症风险的患者。部分研究表明，在低MAC值期间出现低MAP以及低BIS是术后死亡率增加的一个显著预测因素，三者之间的关联值得深入研究。而与此同时也有质疑的声音存在，Mark等人于2015年发表在Anesthesiology的研究结果表明，术中低血压、低MAC值以及低BIS值与术后死亡率之间仅存在较弱的独立关联，由于术中经历“三低状态”超过15分钟以上的患者通常体重指数（BMI）较低、美国麻醉医师协会（ASA）评分较高，因此，术中“三低状态”与术后死亡率、并发症风险之间的关系有可能存在混淆。
术中低血压与术后30天死亡率之间存在联系。在各类非心脏手术中，经常出现血压波动超过正常生理范围的情况，然而对于需要干预的血压阈值尚无明确定义。Terri G Monk等人于2015年在Anesthesiology发表的研究纳入了六个医疗中心的18,756例非心脏手术病例，主要观察指标为手术后30天内的全因死亡率。结果显示，非心脏手术中低血压与患者术后30天死亡率存在显著联系，相关的低血压阈值包括收缩压（SBP）＜70mmHg≥5分钟、MAP＜49mmHg≥5分钟、舒张压（DBP）＜30mmHg≥5分钟，或MAP较基线值下降超过50%≥5分钟。而相比于低血压，研究认为术中高血压与术后30天死亡率无明显相关。
术中低血压与器官损伤之间存在联系。围术期易发生血流动力学不稳定，麻醉和手术中不同程度的低血压导致的氧供需不平衡是术后心肌梗死的重要原因之一，此外，缺血和再灌注可能导致术后的急性肾损伤（AKI）。一项于2017年发表在Anesthesiology的回顾性队列分析纳入了57,315例非心脏手术病例，评估了心肌和肾脏损伤与术中MAP之间的关系，结果表明术中绝对低血压（MAP＜60mmHg）或相对低血压（MAP较基线值降低超过20%）均与术后心肌、肾脏损伤风险增加相关，且关联强度无明显差异。术中低血压是麻醉中常见的临床现象，可能导致器官灌注不足。2018年，一项发表在The British Journal of Anaesthesia的综述针对42项研究进行系统评价，结果表明术后的心肌损伤、AKI以及死亡风险取决于术中低血压的严重程度和持续时间，当MAP＜80mmHg＞10分钟时，终末器官损伤的风险即有增加，而随着MAP的下降以及其持续时间的延长，终末器官损伤的风险也随之水涨船高。
02
围术期血压管理目标
总体证据表明，低血压和高血压都与不良结果相关，而术中低血压与不良预后相关的证据更多且更充分。如何定义手术患者的最佳血压管理目标？这取决于平衡低血压相关器官缺血与高血压相关手术出血的关系。围术期个体化血压管理应根据器官缺血风险和血压相关的手术出血风险进行调整：当器官缺血风险高时，血压应维持在允许范围内的较高水平；当血压相关的出血风险高时，血压应维持在允许范围内的较低水平；当缺血和出血风险并存时，应同时考虑手术类型和患者基础血压情况进行决策，即强调个体化全面评估下的风险收益平衡的重要性（图1、图2）。
图1 血压与预后、灌注压、器官血流的关系
[图引自Hypertension, 2018, Oct; 72(4): 806-817]
注：低血压和高血压都与较高的发病率和死亡率相关。灌注压与器官血流之间的关系受压力自动调节机制影响，尽管灌注压发生变化，压力自动调节机制仍能维持相对稳定的器官血流。围术期管理的挑战是依据患者情况设定个体化的血压管理目标。
图2 依据最佳证据和临床经验确定围手术期BP目标时的临时考量
[图引自Hypertension, 2018, Oct; 72(4): 806-817]
注1：基于手术类型、患者基线血压、器官缺血和手术出血风险设定BP目标
注2：SBP-收缩压，DBP-舒张压，BP-血压，MAP-平均动脉压
03
特殊人群的围术期血压管理
脑卒中患者围术期血压管理
脑卒中患者血压管理的最终目的是维持足够的灌注压，以确保脑组织灌注和细胞氧合。脑灌注压（CPP）=MAP－颅内压（ICP）［或中心静脉压（CVP）］，CPP的正常值为80~100mmHg，由计算公式可知，脑灌注更多地依赖MAP，因此术中应避免低血压的发生。脑氧供（CDO2）=脑血流（CBF）×动脉血氧含量（CaO2），CaO2取决于局部脑氧耗（CMRO2），因此术中进行脑组织氧饱和度监测亦有利于脑保护。
一项于2014年发表在JAMA的研究通过纳入481,183例常规非心脏手术患者来全面地探讨脑卒中患者的非急诊手术时机。结果表明卒中后3个月内接受非心脏择期手术，其术后30天的死亡率、主要心血管不良事件、缺血性卒中病情进展的风险较无卒中病史的患者显著增加；卒中后3~6个月、6~12个月、＞12个月时接受非心脏手术，风险则呈逐步下降的趋势；卒中后9个月接受择期手术，其相关风险即趋向稳定，但仍高于无卒中病史的患者。故研究认为，缺血性卒中病史与手术不良预后相关，尤其是在卒中后9个月内即接受择期手术时。
一项于2017年发表在Anesthesiology的研究通过回顾性分析146,694例接受非血管急诊手术患者的资料来探讨脑卒中患者的急诊手术时机。结果表明在卒中后9个月内行急诊手术，术后30天内的死亡率增加，尤其是在卒中前3个月内行急诊手术，术后30天内的死亡风险最大。
脑卒中患者术中如何管理血压？脑卒中患者在术后至少1个月内存在脑血流自动调节功能受损，所以建议术中血压应保持与患者术前、清醒基础血压尽可能接近的水平，并且MAP不应低于80mmHg（基于非卒中患者的风险阈值）。2014年神经麻醉与重症监护学会（SNACC）发布建议，对围术期高风险脑卒中患者应避免术中绝对低血压，对术中低血压的个体化定义应基于相对值（即相对于基线动脉压降低的百分比）而非绝对值来计算。还有研究得出结论，术中低血压可能与术后缺血性脑卒中的发生有关，特别是当术中MAP较基础值降低30%以上。
颈内动脉剥脱术的血压管理
一项回顾性研究表明，在接受颈内动脉剥脱术的患者中，术中低血压（SBP＜80mmHg）超过15分钟，术后新发房颤和其他主要并发症的发生风险更高。一项前瞻性队列研究显示，颈动脉阻断期间维持MAP≥基础值120%，手术后24小时内发生早期认知功能障碍的风险显著降低。
冠心病患者围术期血压管理
低血压可通过供需不平衡或促进冠状动脉血栓形成而导致心肌缺血，与无冠心病病史的患者相比，心肌缺血在患有阻塞性冠脉疾病的患者中更常见。冠状动脉事件后的手术会显著增加围术期的发病率和死亡风险，据研究表明，冠脉事件后进行择期非心脏手术的最佳时机为6个月。
Roshanov等人对955例有冠状动脉疾病史或危险因素、接受择期非心脏手术的患者进行回顾性分析，结果表明，围术期低血压、术前冠脉病变程度分别与围术期不良心血管事件发生率的增加独立相关，并且两种危险因素有叠加效应，因此发生围术期低血压的冠心病患者发生围术期心血管事件的风险更高。
冠心病患者如何进行术中血压管理？对于接受择期手术的冠心病患者，血压在基础值±20%、MAP在75~95mmHg、和（或）DBP在65~85mmHg范围内可有效维持冠脉灌注。严重低血压降低心肌氧供，低血压的快速治疗可有效避免氧供不足导致的心肌缺血；严重高血压可通过增加收缩期室壁压力及左室舒张末期压力增加心肌氧耗，由于左室舒张末期压力对心内膜下冠状动脉的压迫作用，使该部位冠脉对心肌缺血极其敏感。
高血压患者围术期血压管理
高血压是常见的功能性或器质性心血管疾病，接受非心脏手术的高血压患者进行术中血压管理时，应将血压保持在基础值的80%~110%，且SBP＜160mmHg。高血压患者围术期血压波动较大，多项研究结论支持，对于可允许的血压降低，建议将其保持在基线值20%以内，对于可允许的血压增加，可以谨慎地将血压上升水平保持在基线值10%以内。
小结
围术期的血压波动涉及患者、药物和手术操作等多方面因素的作用。越来越多证据表明术中低血压是围术期器官损伤及死亡率增加的重要原因之一，但低血压与其他危险因素不同，其具有潜在的可改变性。对于麻醉科医师来说，通过个体化管理制定术中的血压目标是十分必要的，避免围手术期低血压是麻醉科医师面临的一项复杂的挑战。
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陈钢 教授
浙江大学医学院
附属邵逸夫医院
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