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讲者：杜洪明
南京医科大学附属口腔医院
统计研究显示，临床上患者在围手术期的疼痛是普遍存在的，美国一项对175例患者的调查显示，患者术后24小时，中度-重度疼痛的发生率为60%，术后24小时重度疼痛的发生率为20%；一项对于北京40所医院1131例骨科手术患者调查研究显示，患者手术后出现重度疼痛、中度疼痛和轻度疼痛的比例分别为41.4%，45.1%和9.6%，总共有96.1%的患者出现了术后疼痛。术后疼痛处理不足会增加患者的住院时间和花费，增加患者焦虑、抑郁的可能性，下地活动推迟或许也可增加血栓栓塞风险，此外疼痛不缓解引起的免疫抑制，可能导致伤口愈合延缓，术后感染风险增加，还有可能增加出现慢性疼痛的风险等，因此临床上围手术期的疼痛管理尤为重要。临床上常用的镇痛药物可分为对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎（NSAIDs）药物、阿片/弱阿片类药物、局麻药、辅助药物这四类，其中NSAIDs是临床上最常用的镇痛药物，主要作用机制是抑制COX酶和前列腺素类（PGs）的合成，对COX-1和COX-2的选择性是其产生不同药理作用和不良反应的原因之一，可分为选择性NSAIDs（COX-2抑制剂）和非选择性NSAIDs。
非选择性NSAIDs的常见代表是布洛芬，能够同时抑制COX-1和COX-2，从而抑制前列腺素的表达，其具有抗炎作用，能够降低运动性疼痛，实现多模式镇痛，且没有阿片类药物的相关不良反应。非选择性NSAIDs的缺点是可能出现胃肠道不良反应，尤其是对于会发生应激性溃疡的术后患者更加危险；还可能影响血小板功能，增加围手术期出血的风险，此外还有封顶效应，肾脏功能衰竭患者应慎用。选择性NSAIDs药物的常见代表是塞来昔布和帕瑞昔布钠（特耐），其作用机制是通过特异性抑制COX-2从而抑制前列腺素的表达。也具有一定的抗炎作用，能够有效抑制运动性疼痛，且不影响血小板的功能，无阿片类相关不良反应，有更好的胃肠道安全性，也可以实现多模式镇痛。其缺点是有封顶效应，同样肾脏功能衰竭患者慎用。选择性NSAIDs药物能够透过血脑屏障，具有中枢和外周双重镇痛的优势（表）。阿片类药物是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物，通过结合于外周及中枢神经系统（脊髓和脑）的阿片受体而发挥镇痛作用，目前已发现的阿片类受体包括μ受体、δ受体、κ受体、σ受体和ε受体，其中μ受体和κ受体是镇痛相关的主要受体。阿片类药物具体可分为弱阿片类药物和强阿片类药物，弱阿片类包括可待因、双氯可待因，主要用于轻中度急性疼痛；强阿片类药物包括吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于急性重度疼痛治疗，布托啡诺、丁丙啡诺、羟考酮和氯吗啡酮则用于急性中到重度疼痛的治疗。《美国术后疼痛管理指南》（2016年）指出，口腔颌面外科手术前可让患者选择口服塞来昔布以减轻术后疼痛，减少术后阿片类药物的用量，并不推荐在术前使用阿片类药物或非选择性NSAIDs。《成人手术后疼痛处理专家共识》（2017年）指出，术前使用COX-2抑制剂（如口服塞来昔布或静脉注射帕瑞昔布）可发挥抗炎、抑制中枢和外周敏化作用。有报告术前、术中和术后持续性输注氯比洛芬酯也可发挥抑制中枢敏化作用，而其他非选择性NSAIDs药物术前用药的作用尚未确定。随着我们对镇痛药物的理解，以及综合改善患者术后疼痛，目前业界提出了多模式镇痛的方式，包括能够减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞药物，主要是作用于外周来抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药（NSAIDs），同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化。其中对乙酰氨基酚和不同类型的NSAIDs药物组成了多模式镇痛的基础用药。除非禁忌，基础镇痛用药在急性疼痛管理中应当首先使用，最后停药。对于镇痛药物的给药方式，无创给药为首选（口服），此外还有舌下含化、直肠给药、皮下肌肉或静脉注射、根管内给药、神经周围组织和创口用药。
参考文献：
1.Pavlin
DJ, Chen C, Penaloza DA, Buckley FP. A survey of pain and other symptoms that
affect the recovery process after discharge from an ambulatory surgery unit. J
Clin Anesth. 2004 May;16(3):200-6. doi: 10.1016/j.jclinane.2003.08.004. PMID:
15217660.2.王志强,林剑浩.影响骨科术后疼痛的相关因素:北京40所医院调查[J].山西医科大学学报,2012,43(10):798-802.
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杜洪明
杜洪明，医学博士，南京医科大学附属口腔医院口腔颌面外科副主任医师。长期从事口腔颌面外科临床教学和科研工作。发表SCI收录论文17篇，主持及参与国家及省级科研课题6项。担任《科学报告》（Scientific Reports）等期刊编委。（本文由CMT小枫根据讲者授课内容整理，经讲者审阅）
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