蛇形改良瓣技术的应用 | 后牙区种植体周围软组织缺陷的治疗

健康   2024-12-31 17:35   北京  

作者:〔罗马尼亚〕科斯明·迪马(Cosmin Dima)

           路利亚·弗罗雷亚(Lulia Florea) 

编译: 沈惠丹  刘欣然


蛇形改良瓣技术的发展过程
种植体周围软组织管理的难点和必要性 
种植体周围软组织缺陷(龈乳头缺失、黏膜量减少、龈退缩、龈开裂、牙槽嵴颜色异常)是种植治疗常见并发症,会对治疗的最终美学效果以及种植体长期稳定产生不利影响。颊侧骨丧失和薄龈生物型会增加种植体周围软组织退缩的风险,而低于2mm的软组织厚度会增加种植体周围边缘骨吸收的风险。此类缺陷会导致种植体的暴露以及基台-冠比例的改变。牙龈退缩和角化龈过窄同时存在会导致菌斑清洁困难、炎症以及患者对美观效果不满意。
在即刻种植位点,出于美观原因,常在二期手术中进行软组织移植术,以重建龈乳头、增宽角化黏膜,增加黏膜量并保存牙槽嵴外形轮廓。临床工作中,种植体周围软组织缺陷管理的需求正不断增加,这是由于在即刻种植后,软组织改建过程可能会导致种植体周围软组织退缩。并且当种植体在不进行软组织增量术的条件下植入时,种植体周围软组织可能会较薄并透灰,或者在翻瓣操作不当的情况下,术区瘢痕会导致软组织质地异常。薄的种植体周围软组织(<2mm)可能会透光,进而导致软组织表面透出种植体或基台颜色。


种植体周围软组织管理的术式研究 
多种外科技术以及外科-修复组合技术已被用于种植体周围软组织缺陷的治疗和管理,支持在种植体周围软组织水平进行二期外科干预的讨论已有报道。当患者的美观要求较高或在适当的菌斑控制难以进行的时候,有必要进行角化黏膜再生手术,以保持种植体周围软组织的稳定性。
翻瓣的设计取决于种植体周围软组织退缩的影响范围、前庭沟深度、附着龈宽度以及邻面组织的量。经典外科入路在暴露种植体时采用根方或侧方复位瓣。此类技术在牙槽嵴表面覆盖的角化黏膜宽度不足时,要联合进行游离龈移植术。
在种植体周围软组织移植术中,采用根向复位瓣或前庭沟成形术联合游离龈移植术或上皮下结缔组织移植术是研究最充分的技术。据文献报道,可以获得1.15±0.81mm至2.57±0.5mm的角化黏膜宽度,发生种植体周围龈退缩的种植体表面可以获得部分覆盖。在进行角化黏膜增宽时,采用根向复位瓣术配合使用胶原基质,被证实可降低并发症发生率并减少手术时长,但与采用同样的翻瓣术联合游离龈移植术相比,治疗效果相当。使用自体游离上皮移植物来改善种植体周围软组织也曾被提出用于处理牙槽嵴和/或开裂型缺损形态。采用自体移植物的技术比非移植技术在增加种植体周围软组织美学效果和厚度方面明显更加有效。
研究显示,使用自体移植物增加黏膜厚度可以显著降低治疗远期的边缘骨吸收,而采用根向复位瓣术联合应用自体移植物来增加角化组织宽度,可以显著改善未来的探诊出血指数和边缘骨水平。


处理复杂种植体周围软组织问题的新术式 
尽管上述技术在处理种植体周围软组织时可以获得有利的效果,但并发症发生率(由腭侧供区创口引起)、软组织动态变化以及术后愈合时间延长都是值得考量的。尽管这些技术可以解决组织维度缺乏和浅表种植体周围组织退缩,但是在处理较深或较大的种植体周围组织退缩和牙龈乳头缺失时,这些技术的可预期性较低。
以上不足可以通过带蒂的结缔组织瓣或上皮移植术来克服,带蒂瓣技术是一类新的微创外科技术,可以在一期和二期手术时使用;位点选择可以在前牙区,也可以在后牙区;单颗种植体或多颗相邻种植体均可应用。带蒂瓣技术尤其适用于需要对失败种植体进行再治疗的病例以及无牙颌患者需要接受多颗种植体植入并同时进行多单位结缔组织移植改善软组织的情况。
潘多菲(Pandolfi)描述了一种改良翻瓣设计(欧米伽卷信封瓣),做卷瓣时联合改良袋技术用于纠正局限性水平牙槽嵴缺损,并增加种植体周围软组织厚度,避免了从供区收获自体结缔组织,而是使用种植位点的牙槽嵴上结缔组织。塔班内拉(Tabanella)描述了一种颊侧带蒂瓣技术,可用于前牙区或后牙区至少两颗相邻种植体植入的情况,此技术先进行长的水平舌侧切口,稍延伸至颊侧,随后进行近远中的龈沟旁切口。膜龈联合处使用15C号手术刀片进行切口以避免瓣穿孔。瓣颊侧复位并与颊侧组织轻度重合,产生的褶皱可以使得软组织量增加。莫雷诺·罗德里格斯(Moreno Rodriguez)和卡福赛斯(Caffese)提出了一种带蒂瓣技术(侧向转瓣)用于种植体周围缺陷的治疗,此技术需要在每颗种植体的近中颊侧和根尖方制备受植床,从远中腭侧制备带蒂角化组织瓣,并进行90°转瓣,将瓣置于种植体颊侧并缝合。本文介绍的蛇形改良带蒂瓣技术适用于处理下颌后牙区骨结合完成并已开始负重的种植体周围软组织改善。



蛇形改良瓣技术的临床应用


 病例信息   患者47岁,因拔牙导致下颌后牙区牙槽嵴重度吸收(图1),被诊断为两个后牙部位种植体周围牙龈退缩和极少角化组织(<1mm)。初次种植手术4个月后进行种植体周围软组织处理。

图1 术前可见种植体间的凹陷区域,易于发生食物存留和种植体周围炎

 手术过程   手术区域用阿替卡因和1∶10万肾上腺素进行麻醉。通过锐分离来准备受区,形成没有任何肌肉附着的骨膜床。使用15C号刀片在种植体的远端区域制作两个平行的牙槽嵴顶切口,通过水平切口连接(图2)。切口向牙槽嵴的延伸以及切口之间的距离取决于患者所需的角化组织移植量。使用15C号刀片进行去上皮,翻半厚度瓣,通过内部浅切口将瓣根方松解,将其旋转180°近中复位(图3)。通过隧道技术制备近中龈乳头以进行移植(图4)。使用5-0不可吸收缝合线将所得的龈瓣缝合到新创建的前庭底部的受植床上。将移植物卷入牙龈边缘并用缝线固定到近中侧(图5~图8)。

图2 翻瓣切口和去上皮化

图3 半厚瓣

图4 带蒂牙龈移植物试就位

图5 蛇形瓣(远中侧缝合)

图6 移植物使用聚四氟乙烯缝线缝合固定于近中

图7 移植物卷入龈缘

图8 术后即刻,最终缝线加压固定于瓣上以消灭死腔

 随访   指导患者每天使用0.12%洗必泰漱口水漱口2次,持续2周。抗炎治疗(每8小时服用400mg布洛芬)持续3天。患者报告没有不适或术后疼痛。以上治疗结束后,建议患者使用0.2%洗必泰漱口水漱口,每天2次,持续4周,避免手术区域的机械清洁措施,1周后拆线。术后10天,供区和受区部位愈合良好(图9、图10)。此后,每2周安排一次对照访视,随后在第3、6个月和第12个月时进行一次随访,之后5年每6个月进行一次随访(图11~图14)。每次对照随访后,都会在手术区域进行专业的维护程序。

图9 术后10天,供区和受区愈合良好

图10 终末修复体负载后种植体周围软组织的临床情况

图11 1年随访时种植体周围软组织区域的临床情况

图12 2年随访时种植体周围软组织区域的临床情况

图13 5年随访时种植体周围软组织区域的临床情况

图14 从上到下依次为2017年、2019年和2022年的曲面体层片




临床结果及结论
在邻间侧中点测量种植体周围探诊深度,取从软组织边缘到种植体周围龈沟底部的最高值。使用15号根管锉在距种植体平台(参考点)近中、远中和中央软组织边缘2mm处测量种植体颊侧黏膜厚度。在基线和随访期间用牙周探针测量角化黏膜。在颊侧中央测量从种植体平台垂直到游离牙龈边缘的距离,分别在术前、术后即刻、术后4周以及术后1年、2年和5年进行记录。在基线和随访时间间隔记录临床参数(角化黏膜宽度、黏膜体积和退缩覆盖范围)。在基线时,角化黏膜的宽度最小(1mm);术后4周角化黏膜宽度增加2mm,;术后1年增加3mm;术后5年增加4mm。术后4周时黏膜体积增加3mm,1年时增加4mm,5年时增加5mm。术后4周时退缩覆盖率为100%,术后1年为100%,5年时为100%。
在二期手术中使用蛇形改良瓣移植手术可以成功实现种植体周围软组织缺损的完全重建。考虑到术后1年、2年和5年宽度和厚度的增加,本文所提出的蛇形改良带蒂瓣技术改善了种植体周围软组织的状态。其优点如下:无需第二伤口、移植物稳定、更好的血管化、无坏死风险、供区和受区愈合更快,并且没有额外的疼痛或不适,未来仍需要进行长期随访的随机对照研究来验证这种手术技术的长期可预测性。



讨  论
足够的角化黏膜宽度和厚度对于预防生物学并发症和牙槽嵴骨吸收非常重要,不可移动的附着组织对于保留种植体周围组织的穿黏膜部分也是十分必要的,可以避免发生种植体周围炎症和生物学并发症,并保留种植体周围边缘骨,建议采用种植体周围软组织处理技术来处理具有可能改变软组织稳定性和种植体覆盖因素(凸形修复体-基台轮廓、薄黏膜、种植体平台到骨嵴的距离>3mm、邻间组织丢失、种植体位于骨轮廓外)的临床病例。
一项研究报告了种植体周围软组织缺陷治疗的角化黏膜宽度的增加,该研究分析了根向复位的半厚瓣与游离龈移植物(上皮下移植物)的结果:当冠向复位瓣与上皮下结缔组织移植或同种异体移植相结合或者半厚瓣与上皮下结缔组织结合时,软组织退缩的平均覆盖率在28%~96.3%之间。尽管经典的根向或侧向复位瓣技术(与有上皮软组织相结合)具有可预测性,但是也有移植物收缩、伤口稳定性失败或移植物坏死的报告。此外,使用结缔组织移植物或胶原基质可能会产生移动的种植体周围黏膜,从而阻碍种植体周围软组织的稳定性,并促进生物并发症的发生。考虑到经典软组织处理技术的有创性和发病率,带蒂皮瓣技术的变体被提出以针对不同的临床情况。罗德里格斯等人将他们的临床病例报告与一项试点研究相结合,测试组包括患有以下疾病的受试者:部分或完全上颌种植修复体重建、骨结合的种植体周围颊侧软组织缺损(无角化组织或软组织宽度或厚度<2mm)、颊侧硬组织裂开、种植体颊侧表面透青、菌斑和出血指数低于30%。研究报告称,临床种植体周围颊附着体平均增加1.37mm,软组织厚度平均增加3.06mm,角化黏膜宽度平均增加4.69mm,种植体周围软组织稳定性的平均维持时间为13.5±1.87个月(范围为12~18个月)。此外,其他研究人员也对颊侧角化软组织厚度和宽度<2mm的患者使用了带蒂皮瓣技术,表现为附着软组织增加,颊黏膜厚度和角化组织宽度增加超过2mm。一项研究报告称,角化黏膜宽度和黏膜体积在前3个月内有所改善,但在第12个月时缩小了42.4%。
蛇形改良瓣技术的诞生源于为患者提供侵入性最小的技术来治疗脆弱、薄的种植体周围软组织的渴望。作者一直将自己视为患者来考虑治疗计划和治疗,希望在一次手术中从复杂的治疗中受益、没有疼痛,并且术后愈合非常快,蛇形改良瓣技术则具有这些优点,而且只有一处创伤。翻瓣的远端供体区域确保角化组织的可用性,并根据受区的需要提供结缔组织移植物的量。皮瓣的旋转支持了皮瓣的活动性,维持肌肉自由度和前庭沟深度以及种植体周围区域的血液供应。半厚瓣确保了支持黏膜体积增加的灵活性,还可以避免种植体周围假袋的形成。该技术的使用使种植体周围软组织质量显著改善,附着的角化组织增加了4mm。


作者简介


科斯明·迪马教授


科斯明·迪马(Cosmin Dima),2001年毕业于罗马尼亚布加勒斯特卡罗尔·达维拉(Carol Davila)医药大学,2004年成为口腔种植专科医师,2019年获得口腔外科学博士学位,2020年获得全球峰会研究所(Global Summits Institute)颁发的世界百位牙科医师终身成就奖。目前于布加勒斯特经营诊所。蛇形改良瓣技术的发明者;罗马尼亚数字牙科学会(DDS Romania)创建者之一;欧洲美容牙科学会(ESCD)以及罗马尼亚美学牙科学会会员;国际口腔种植学会(ICOI)会员。



译者简介


沈惠丹主治医师


北京大学医学院八年制本博连读,师从我国著名口腔种植专家林野教授,2018年获北京大学口腔颌面外科学(种植专业)博士学位,被评为“北京大学优秀毕业生”,留校工作至今。社会任职:中华口腔医学会口腔种植专业委员会会员,中华口腔医学会口腔美学专业委员会会员,北京口腔医学会会员。


本文英文版始发于《国际口腔种植学杂志》第25卷第4期(2023年),其翻译版本授权来自《世界牙科论坛》



来自《中国医学论坛报·今日口腔》

第526期05~07

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