牙酸蚀症是牙齿受酸侵蚀，硬组织发生进行性丧失的一种疾病，可表现为牙体硬组织的渐进性丧失、劈裂、折断、吸收等，并可继发牙髓和根尖周组织的疾病。本文报道了一例酸蚀症伴釉质发育不全导致重度牙列磨耗的全口咬合重建治疗的病例，通过牙冠延长术及升高咬合垂直距离满足修复原则、改善前牙反𬌗，运用下颌运动描记仪测定下颌运动参数精确设计咬合面形态，完成最终修复。患者对修复效果满意，治疗完成8年后修复体保持稳定。
面型无异常，面中1/3及面下1/3协调，面部对称；开口度52mm，开口型为闪电型，双侧关节无压痛、无弹响；上下颌牙列𬌗面重度磨耗，临床冠长仅1~2mm，𬌗面可见纵向磨耗沟，牙槽嵴代偿性增生；13-11、31-43反𬌗，21、32对刃，下前牙可见散在间隙；咬合垂直距离无明显降低，息止𬌗间隙1mm；22缺失，23近中移位至22无缺牙间隙；35-37、44-47𬌗面可见充填体（图1）。X线片可见32、31、41、42牙根较短；44、45、47根充不完善，44、45 根尖周可见低密度影（图2）。
图1 初诊口内观。A为正面观；B为右侧面观；C为左侧面观；D为上颌咬合面观；E为下颌咬合面观
图2 治疗前曲面体层片
诊断
① 上下颌重度牙列磨耗；
② 酸蚀症。
治疗
治疗计划
① 17-47冠延长手术，暴露临床冠3 mm 以上；
② 12、11、21、23、34-37、44-47根管治疗；
③ 33-43贴面修复；
④ 17-11、21、23-27、34-37、44-47全冠修复。
治疗过程
① 戴垫升高咬合垂直距离2 mm，𬌗垫戴入后前牙反𬌗接触（图3）；
图3 戴𬌗垫升高咬合垂直距离。A为口内正面观；B为下颌咬合面观
② 牙体、牙周治疗：冠延长术完成后复诊，每个牙临床冠高度增加3 mm；牙体治疗后拍X线片（图4、图5）；牙体治疗后拍X线片（图6）；
图4 牙冠延长术后口内观。A为正面观；B为右侧面观；C为左侧面观；D为上颌咬合面观；E为下颌咬合面观
图5 牙冠延长术后戴入𬌗垫
图6 牙体治疗后的X线根尖片
③ 面弓转移上𬌗架，制作诊断蜡型（图7、图8）；
图7 面弓转移上𬌗架。A为面弓转移；B为模型上𬌗架
图8 制作诊断蜡型
④ 牙体初预备，制作临时冠，观察前牙微笑曲线调整美学效果（图9~图11）；
图9 牙体初预备
图10 上下颌临时冠戴入口内。A为正面观；B为右侧面观；C为左侧面观；D为上颌咬合面观；E为下颌咬合面观
⑤ 临时冠使用3个月后复诊，上下后牙仍有冷刺激敏感，无关节及肌不适症状。牙周组织基本恢复，上前牙唇侧骨吸收，前牙反𬌗；临时冠咬合稳定；开口度及开口型无异常；上颌中线左偏，微笑曲线和上前牙切缘不协调，下前牙微笑时暴露；分别拍摄戴临时冠与不戴冠时双侧关节许勒位X线片评估关节情况（图12）；
图12 戴临时冠3个月后关节许勒位片。A为不戴临时冠；B为戴入临时冠
确定的最终治疗计划为17-11、21、23-27、34-37、44-47全冠修复，33-43贴面修复；局部麻醉下 17-47精细预备，取印模，灌制工作模型；分段记录颌位关系（图13）；
图14 分段取咬合记录。A为戴入右侧后牙临时冠；B为左侧取咬合记录；C为取下右侧临时冠；D为右侧取咬合记录并左侧整合成一体
⑦ 使用下颌运动分析仪描记下颌运动轨迹，测定髁道斜度、Bennett角度等参数，并以此调整𬌗架参数（图15、图16）；
图15 下颌运动轨迹测量
图16 下颌运动分析结果
⑧ 锥形堆蜡法雕刻蜡型（图17）；
图17 锥形调蜡法雕刻咬合面形态。A为用蜡锥标出牙尖位置；B为确认蜡锥位置；C为围出咬合面外形；D为流蜡形成牙冠外形；E为完成咬合面形态；F为蜡型侧面观
⑨ 在𬌗架上预调𬌗、完成修复体制作（图18、图19）；
图18 修复体预调。A为上颌咬合面观；B为下颌咬合面观；C为上架咬合右侧观；D为上𬌗架咬合左侧观
图19 修复体制作完成。A为修复体正面观；B为上颌咬合面观；C为下颌咬合面观
⑩ 戴入正式修复体（图20）。
图20 修复体戴入口内。A为正面观；B为微笑像；C为右侧面观；D为左侧面观；E为上颌咬合面观；F为下颌咬合面观
治疗结果、随访及转归
① 术后进行口腔卫生指导，患者对治疗效果满意；
② 3个月复查评估（图21）；
图21 3个月复查口内像。A为正面观；B为微笑像；C为右侧面观；D为左侧面观；E为上颌咬合面观；F为下颌咬合面观
③ 治疗完成8年后复查，通过口内扫描数字化检查咬合接触，修复体及咬合稳定（图22、图23）。
图22 8年后复查口内像。A为正面观；B为右侧面观；C为左侧面观；D为上颌咬合面观；E为下颌咬合面观
图23 口内扫描获取上下颌数字化模型，咬合接触均匀、稳定。A为上下颌数字化牙列模型；B为上颌咬合接触点分布；C为下颌咬合接触点分布
本病例中，患者因酸蚀症导致全牙列重度磨耗，修复空间不足，同时伴有釉质发育不全及牙齿萌出不足，临床牙冠短，因此必须进行牙冠延长术及升高咬合垂直距离才能满足修复原则。但该患者面中及面下1/3较为协调，垂直距离没有明显丧失，双侧颞下颌关节也无明显症状，此时升高垂直距离不应过多，若升高垂直距离时的高度超出了患者的生理适应范围，则可能引起颞下颌关节乃至口颌系统功能异常。
本病例中使用𬌗垫和临时修复体升高咬合垂直距离，经过充分长期的观察，并拍摄双关节X线片确定颞下颌关节无异常时再进行正式修复。另外，患者前牙反𬌗，升高垂直距离后反𬌗得到改善，再通过修复体轴向调整，使前牙恢复了浅覆𬌗浅覆盖的正常型。本病例在后牙咬合面形态设计时使用了锥形堆蜡法进行蜡型雕刻，先在牙尖点呈锥形堆蜡，达到和对颌牙接触，再在中央窝和近远中边缘嵴处堆蜡成为对颌牙正中支持点的目标平衡点，然后用蜡连接牙尖和边缘，在中间空隙处流蜡，最后精雕形成咬合面，使用此方法可以比较容易地达到良好的咬合接触。在咬合面形态设计完成后，还要结合下颌运动数据，在半可调𬌗架上再次调𬌗，使咬合面形态与下颌运动轨迹协调，避免咬合干扰。使用此方法后正式修复体临床试戴时调磨量较少，同时长期追踪复查显示修复体咬合接触稳定，垂直距离维持稳定。
本病例的不足之处在于行牙冠延长术时，11、21去除的牙周组织偏多使修复后中切牙龈缘较高、牙冠较长，一定程度上影响了美学效果。近年来，随着数字化技术的发展，数字化微笑设计（DSD）广泛应用于前牙区美学修复中。在牙周手术前可应用DSD设计，提前预测手术方式对牙齿和牙龈协调性的影响，确定要去除的牙周组织量，更准确地进行牙周手术，达到患者满意的美观和稳定的效果。
姜婷教授
姜婷，北京大学口腔医院修复科教授，主任医师，博士生导师。中华口腔医学会口腔修复学专委会委员、北京口腔医学会颞下颌关节病专委会常务委员，国际牙科研究会、国际修复学院等国际学术团体会员。从事口腔修复学和学相关的医教研工作及临床咬合、口腔粘接修复、骨组织工程再生等方面科学研究。获得北京市科技二等奖一次、三等奖两次，承担多项国家自然科学基金项目和省部级科研项目，发表专业论文100余篇。主编和参编专业书籍及翻译专业书籍17部，包括《全口咬合重建》、《实用口腔粘接修复技术图谱》等。2015年获得北京大学医学部优秀教师称号，多次荣获北大口腔医院先进工作者。
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