编著：[美]格伦·萨梅希马(Glenn T. Sameshima)
主审：陈扬熙 邹淑娟
主译：段沛沛
概述
在乳牙列期或混合牙列期，乳牙列的牙根吸收是正常的生理过程，并导致乳牙脱落。相比之下，恒牙列牙根吸收被认为是病理性的。无论是特发性还是医源性的恒牙列牙根吸收，在组织学上都有相似的特征，需要格外注意。
牙根吸收可以根据部位、病因和发病机制进行分类。一般来说，发生在牙根的根管壁上的吸收被称为牙根内吸收，发生在紧贴牙槽骨的牙根表面的吸收被称为牙根外吸收。
破骨细胞与其他细胞（如巨噬细胞和单核细胞）参与了牙根吸收的过程，与矿化骨组织的清除和吸收有关。通常情况下，未矿化的牙周组织，如牙周韧带、成牙骨质细胞和前期牙骨质等，可以阻止牙根外吸收。牙周韧带通过释放具有蛋白酶抑制功能的抗侵袭因子，作为骨和牙骨质之间的一个屏障。成牙本质细胞和前期牙本质共同构成了阻止牙根内吸收的屏障。霍普韦尔·史密斯（Hopewell-Smith）透明层位于牙骨质和托姆斯（Tomes）牙本质颗粒层之间，密封了牙本质小管的外周末端，可以防止牙周组织受到来自根管内的刺激（如感染的牙髓），从而避免牙根炎性吸收。
牙根内吸收
病因和发生机制 导致牙根内吸收的诱发因素有牙齿创伤、修复治疗、牙隐裂、牙髓炎、正畸治疗以及牙齿发育异常等。
牙根内吸收是由成牙本质细胞层和保护性前期牙本质的损伤或丧失引起的，并且与持续的牙髓炎症或感染有关。但单独的微生物刺激不会引发这类牙根吸收活动，进一步的牙根吸收若要发生，必须招募和激活破骨矿细胞。破骨矿细胞黏附在吸收部位的矿化牙本质上，抗侵袭的非矿化组织（成牙本质细胞层和前期牙本质）被破坏，矿化组织被吸收。因此，发生吸收的病变部位的冠方牙髓组织通常是坏死的，这些坏死区域也成为进入牙本质小管的微生物来源，而牙髓的根尖部分仍然有活力，它为吸收区域提供血液供应，从而为破骨矿细胞/破骨细胞前体到达目的地提供了通道。随着牙髓感染时间的延长，牙髓全部坏死，完全切断了吸收部位的血液供应，因此牙根内吸收停止。
在暂时性炎性牙根内吸收中，牙髓炎症损害了附着在根管壁上的成牙本质细胞的完整性，损伤区域不再形成前期牙本质，而随着牙髓炎症的消除，吸收过程具有自限性，因此不需要临床干预。但在大多数情况下，由于根管中的炎症进展难以控制，根管内牙本质会发生渐进性或永久性丧失。
临床表现 临床上，炎性牙根内吸收在早期阶段可能无症状，当感染累及整个根管，并进展到牙根外周区域时，可能才会有根尖周症状，如咬合痛。牙髓腔内炎症吸收的典型症状是粉红色牙齿，也称马默里牙（Pink Tooth of Mummery），受累牙冠可观察到粉红色区域（图1a）。
在此需要额外说明的是，侵袭性根颈吸收也可能导致所累及的牙冠变成粉红色（图1b~图1d），常被误解为马默里牙。然而二者的吸收组织来源是不同的，炎性牙根内吸收来自牙髓组织，侵袭性根颈吸收来自牙周组织（属于一种炎性牙根外吸收）。临床上，马默里牙表现为完整牙釉质下牙冠内的粉红色变色（图1a），而侵袭性根颈吸收的粉红色变色是由于牙周组织过度生长穿透牙釉质（图1c）造成的。这两种类型牙根吸收的鉴别诊断对于早期检查和治疗计划至关重要。
图1 炎性牙根内吸收和侵袭性根颈吸收的临床图片。a为炎性牙根内吸收，表现为粉红色牙齿（马默里牙），上颌中切牙的牙冠有粉红色变色（黑色箭头所示）；b为侵袭性根颈吸收，上颌中切牙牙冠的牙周组织受到侵袭后引起粉红色变色（黑色箭头所示）；c为X线片显示颈部根管吸收；d为侵袭性根颈吸收的锥形束CT（CBCT），显示牙齿颈部结构有穿透（橙色箭头所示），且根颈吸收进展已累及根管冠方1/3以上（蓝色箭头所示）
影像学表现 放射学上，牙根内吸收表现为边界清晰、对称、椭圆形或圆形的透射区，透射区轮廓与根管形态连续（图2）。当采用常规X线片检测到根管内的牙根吸收陷窝时，需要立即进行牙髓治疗，以消除其感染来源，避免牙根穿孔的发生（图3）。
在根管内牙本质吸收发生后，炎症组织中出现再生的硬组织沉积，有骨样或牙骨质样结构，是发生了替代性牙根内吸收，这种类型的吸收陷窝与牙髓轻度炎症有关。在放射检查中，替代性牙根内吸收表现为较正常的根管轮廓发生不规则的变形及扩大（图4）。
图2 炎性根管内吸收的影像学表现。a为上颌中切牙广泛内吸收（箭头所示）；b为用热牙胶充填技术对牙齿进行根管治疗和封闭
图3 根管治疗后，炎性根管内吸收患者预后不佳，牙根继续吸收。a为下颌中切牙广泛内吸收（箭头所示）；b为用热牙胶充填技术对牙齿进行根管治疗和封闭（箭头所示）；c为根管治疗后继发牙根吸收，导致牙根穿孔
图4 替代性牙根内吸收。a、b为术前X线片，显示上颌第一前磨牙根尖2/3根管有不规则透射区（箭头所示），透射区内部有阻射区域；c为用热牙胶充填技术进行根管治疗；d 为 CBCT 冠状面显示根管治疗后的根管形态
牙根外吸收
替代性牙根外吸收和牙齿固连
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来自《中国医学论坛报·今日口腔》
第507期06~08版
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