图1 初诊口内像。a、b、c依次为右上后牙、上前牙、左上后牙腭侧观；d、e、f依次为右侧后牙、前牙、左侧后牙唇（颊）侧观；g、h、i依次为右下后牙、下前牙、左下后牙舌侧观
牙周基础治疗和正畸治疗会诊 考虑患者接受正畸治疗，故12、21试保留，进行牙周基础治疗。2016年8 月完成牙周基础治疗（口腔卫生宣教、洁治、刮治、根面平整、36牙体充填治疗），术后8周再评估，口腔卫生明显改善，牙龈炎症减轻，牙龈退缩明显（图4）。正畸治疗的目的是纠正前牙反𬌗、关闭散隙；37直立困难，正畸前需手术减轻37的牙周袋深度，正畸治疗结束后行16种植手术。因正畸治疗不涉及27，故暂时定期维护。根据以上治疗计划展开正畸治疗的多项准备。
图4 牙周基础治疗后8周牙周检查表
正畸前牙周手术治疗 牙周基础治疗后，34-37 仍存在 PD≥5 mm 且牙周探诊出血（BOP）阳性位点，遂行34-37翻瓣骨成形术降低牙周袋深度，为下一步正畸治疗创造条件。术中见 37近中深2 mm骨下袋，36舌侧根分叉Ⅱ°，水平探入2 mm，采用骨切除及骨成形术去除37近中骨下袋，36舌侧根分叉处移形，处理骨外形。
正畸治疗 患者在完成34-37翻瓣骨成形术后3个月进行再评估，34-37牙龈愈合良好。27牙龈炎症状况经基础治疗后有改善（图5、图6）。患者于2017年5月开始正畸治疗，上颌17-25采用弓丝矫治，下颌采用隐形矫治。正畸期间，每3个月进行一次牙周维护，牙周状况稳定。影像学检查示，21、12牙槽骨高度较前有改善（图7、图8）。2018年3月结束正畸，患者的前牙反𬌗得到纠正，前牙散隙已关闭，建立了良好的咬合关系。行上前牙固定防止复发。患者正畸结束后于外院行26烤瓷冠修复。正畸治疗后3个月复查，全口牙周状况稳定，16拟行种植修复 ，拍摄锥形束CT （CBCT）。27炎症状况及松动度有进一步改善，拟行翻瓣引导组织再生术（GTR）及植骨术加强牙周支持。11、21 龈缘高度不协调，患者无意愿处理。正畸结束后面部及牙周检查见图9、图10。
图6 2017年5月正畸治疗前牙周检查表
图8 正畸治疗中21、12根尖片
图9 a、b、c依次为正畸治疗后正面像、侧面像、覆𬌗覆盖像
图10 2018年6月正畸治疗后3个月牙周检查表
种植治疗 临床检查显示，患者的16缺牙区近远中间隙较小，约为 6~7 mm；咬合间隙无异常；CBCT 显示，牙槽骨宽度剩余10 mm，高度剩余10 mm。术区局麻后，沿牙槽嵴水平切开牙龈，翻开双侧全厚瓣。球钻定点后逐级备洞至深度9 mm，颈部成形，在种植位点植入4.1 mm×8 mm种植体，位于牙槽嵴顶下1 mm，置封闭螺丝；修整并复位颊侧软组织瓣，使用不可吸收线间断缝合创口。半年后行种植Ⅱ期手术，Ⅱ期术后2 个月氧化锆全瓷冠修复（图11、图 12）。
术前的CBCT（图 13a、图 13b）显示，27近中牙槽骨角形吸收至根尖区。术区局麻后，采用简化保留龈乳头切口及沟内切口的方法，翻开双侧全厚瓣，刮除炎症肉芽组织，平整根面，使用0.9%生理盐水冲洗创口，可见27 近中存在深5 mm的二壁、三壁骨下袋，近远中宽 4 mm，在27近中骨袋内植入种植体，覆盖尺寸为 25 mm × 25 mm的胶原膜，龈瓣复位，使用不可吸收线进行间断、改良褥式缝合。术后即刻与术后6个月的27 近中骨充填影像X线片见图13c、图13d。
重度牙周炎的正畸治疗 本病例为重度牙周炎合并错𬌗畸形、牙列缺损。重度牙周炎患者因牙周支持组织破坏常出现继发性创伤、牙间隙增宽、牙齿移位等，导致或加重患者的错𬌗畸形。由于错位的牙齿不利于患者清洁，导致菌斑的滞留，加速牙周支持组织的丧失，从而加重牙周炎症。因此，临床上在控制炎症的前提下，需要通过正畸治疗调整牙齿位置、改善咬合关系，有利于牙齿的长期预后。
对牙周治疗结果的预判 在本病例中，12、21、27 因骨吸收至根尖，均判断为预后无望牙，初步制定治疗计划时考虑患者后续接受正畸治疗，故对12、21进行牙周基础治疗试保留；而患者接受拔除 27，因未行刮治后出现牙周脓肿，但之后发现对牙周基础治疗反应较好，故考虑维护观察，在牙周状况进一步稳定的情况下，行GTR及植骨术进一步改善了预后。值得指出的是，12、21在牙周基础治疗控制炎症和正畸治疗改善咬合关系后，牙槽骨高度有增加，预后改善。在2年复查时，牙周状况也保持稳定。提示在初步治疗过程中，要视牙周组织对治疗的反应、病因及危险因素的消除及控制情况、患者的配合程度进行再评估，并对治疗计划进行及时和必要的调整，才能达到“有利有望” 的治疗效果。不可否认的是，本病例取得较好疗效的有利因素包括患者对牙周基础治疗反应好，12、21、27 主要为垂直型骨吸收，且没有牙髓问题，患者全身状况良好，依从性佳等。
牙周炎患者的正畸治疗原则 牙周炎患者正畸治疗需要遵循一些原则，且应在早期与正畸医师沟通，制订治疗计划。正畸治疗必须在牙周炎症已基本控制、患者已掌握菌斑控制的方法并可定期进行牙周复查时才能开始。本病例患者正畸治疗前，已行基础治疗，且34-37行翻瓣骨成形术降低37深牙周袋。正畸治疗过程中进行定期的牙周检查和维护治疗。另外，牙周炎患者的正畸治疗需注意施力大小，采用细丝轻力矫治。本病例正畸治疗也存在一些局限性，如44与46之间的间隙未完全关闭，虽37与27咬合稳定，但37未直立，还需要持续追踪复查。
治疗的不足 本病例在治疗过程中的不足之处在于，患者的前牙尚存在 “黑三角”，牙龈退缩和龈缘形态不协调的问题后续还需继续完善。因患者对目前治疗效果满意，尚无意愿解决。
重度牙周炎的多学科治疗 综上所述，本病例在控制牙周炎症的基础上，经过多学科的综合治疗，获得了长期稳定且健康的牙周治疗效果，挽救了重度牙周炎“预后无望”患牙，并纠正前牙反𬌗及关闭多在散隙，修复缺失牙，最终达到牙周健康、恢复功能和改善美观的目标，为重度牙周炎复杂病例的诊治提供一些宝贵经验。
释栋主任医师：这是一例重度牙周炎患者多学科综合治疗的典型病例，整体治疗过程以牙周治疗和维护为主导，协调正畸、种植等多学科治疗手段，最终实现了牙周健康、前牙美学改善以及咀嚼功能的提升等治疗目标，治疗过程规范，病例资料完整。
该病例的治疗难度主要体现在三个方面：首先是重度牙周炎患牙的预后判断，12、21、27三颗牙齿初诊松动Ⅲ度，被判断为预后无望，危伊萍主治医师没有直接拔除患牙，而是经过尝试性牙周基础治疗、手术治疗，并通过后续正畸治疗改善咬合关系，一步步将这三颗“无望牙”保留了下来。对牙周组织破坏程度、原因以及病因能否有效解除的分析是进行准确预后判断的前提；第二是贯穿始终的规范化牙周治疗和维护，本病例的牙周治疗过程中看似没有过于复杂的治疗技术，但对于每个环节治疗目标的把控、对于治疗规范的严格坚持以及定期的牙周维护才是有效治疗这类复杂病例的关键；第三是多学科治疗的介入与协调，在多学科治疗病例中，各种治疗技术介入的恰当顺序和时间节点对保障疗效至关重要，本病例牙周感染经过牙周基础治疗、手术治疗以及多次复查评价，确认炎症彻底控制后，方能开始正畸治疗，通过正畸治疗建立理想咬合关系以后才能开始种植修复。
本病例也存在一些小的问题值得商榷，比如患者缺牙区的骨量比较充分，但上颌骨密度通常较低，可以考虑植入更大直径的种植体，以利于应力传导；11 与 21 龈缘高度不协调，如果结合软组织手术进一步改善外观，可能会获得更好的美学效果。但瑕不掩瑜，这些问题并不影响本病例成为难得的优秀病例。
危伊萍，博士后，主治医师，助理研究员。北京大学口腔医学院牙周病学专业，2021年获专业型博士学位，获北京大学优秀毕业生荣誉称号。现为中华口腔医学会口腔种植专委会青年委员。至今以第一作者身份发表SCI文章13篇，参编著作2部，主持2项基金项目。
释栋，主任医师，北京大学口腔医学院牙周 科主任。中华口腔医学会牙周病学专业委员会委员；北京市海淀区口腔质控专家委员会委员；国际口腔种植学会（ITI）会员。2009-2010年获得ITI奖学金资助赴瑞士伯尔尼大学牙科学院访问1年。
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