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主编：[西]苏珊娜·帕尔马·莫亚(Susana Palma Moya) [西]哈维尔·洛萨诺·萨弗拉(Javier Lozano Zafra)
主审：李巍然
主译：郭润智 张云帆 黄一平
在进行美学修复前，口腔正畸也是实现良好美学效果的关键因素之一。修复体需要正畸治疗来提供间隙，修复医师也需要正畸医师的合作来减少牙齿预备量。对于成人来说，固定矫治器可能会影响他们的职业或生活，过去也有许多成人因不想佩戴固定矫治器而无法接受最恰当的美学修复。在这些情况下，无托槽隐形矫治器体现出了优势。有些患者确实需要完善的隐形矫治计划，而对于有些患者来说，则只需要为美学修复（大部分是贴面）进行一些预先的正畸准备即可。一般正畸医师会从3个维度来进行间隙管理：水平向、矢状向、垂直向，这也是本文接下来的几个讨论重点。
在水平向上，需要按照牙齿的黄金比例来进行间隙管理，以获得最自然的美学效果。有些患者的牙齿比例可能在治疗开始时就已经非常理想，而有些则需要正畸干预（图1）。图1 仔细确定前牙宽度以使其在结束时处于美观位置上最常见需要正畸干预的情况是Bolton比不调，这通常与上颌侧切牙（过小）有关，有时需要通过邻面去釉减小下颌切牙宽度来解决。另一种替代方法是，在侧切牙远中余留间隙，然后进行贴面修复。不论使用哪种方法，需要进行的间隙分析都与上颌中切牙有关，只要中切牙大小正常，侧切牙和尖牙都要依据中切牙协调大小。但是上颌中切牙大小或形态异常时则有例外，在这种情况下，可以参考对侧中切牙，或根据男女性常见的切牙大小形态来确定比例（图2~图4）。图2 双侧磨牙完全远中，11形态大小异常，在与修复医师协商后，需要在11近中和远中创造间隙图3 严重的90°扭转，需使用辅助扣和链状圈来纠正图4 在治疗结束时留有近远中间隙，以实现最少量的牙齿预备，完成合适的贴面修复为了实现水平向的间隙管理，根据唇倾上颌切牙的治疗规范，有两个途径可以获得修复间隙。如果上颌切牙允许唇倾，间隙管理通常可以实现。除非上颌切牙已经非常唇倾，常规的转矩就难以创造出间隙（图5）。图5 （a）如果需要在水平向上创造前牙间隙用于贴面修复就非常复杂，但（b）则预后良好，只需要冠唇倾即可因此，间隙开展中通常需要设计过矫治（图6～图9），否则会没有足够的间隙来容纳贴面或冠修复。也需要在侧切牙上放置附件。如前所述，侧切牙如果冠部体积小，会导致牙量不匹配（图1）。图6 通过唇倾创造水平向间隙，近中设计0.2 mm间隙，远中设计0.8 mm间隙图7 由于上颌侧切牙近远中没能创造出间隙，通过唇倾前牙创造水平向间隙，近中设计0.2 mm间隙，远中设计1.3 mm间隙图8 在设计余留1.3 mm间隙后，只有12因为冠较大得以实现，因此需要重启时在22增加附件，以增加牙齿与隐形矫治器的接触面积图9 在调整附件及设计3倍过矫治后，将预测性欠佳的前牙唇倾，为贴面修复提供了间隙另外，上牙弓狭窄的患者也可以通过牙弓水平向开展来获得间隙，此时往往也需要进行过矫治。由于隐形矫治器开展的间隙会小于预测的间隙，所以需要过矫治将间隙扩宽到所需间隙的1.25倍。
在矢状向上，覆盖是必要的，通常通过前牙唇倾纠正转矩得以实现。使用唇侧和腭侧的转矩嵴非常方便，可以配合下颌邻面去釉内收下颌前牙。我们需要理解无托槽隐形矫治技术中“覆盖”的含义，技术人员与软件定义“覆盖”为下颌切牙唇面与上颌切牙冠中部的距离，而不是与上颌切牙腭侧面的距离，这可能与临床医师通常所使用的概念有所区别。因此，需要在与修复医师协商的理想覆盖基础上，再增加0.5 mm（考虑到上颌切牙平均厚度为1 mm）（图10）。图10 无托槽隐形矫治技术的“覆盖”概念可能与临床医师所用的有所区别，所以需要充分理解其差异以避免后期修复间隙不足当后牙段牙弓扩宽较多时，由于“珍珠项链效应”，牙弓长度丧失应引起注意，避免反复重启。例如，牙弓长度丧失1 mm，就需要增加1 mm的覆盖。考虑到计算机辅助设计（CAD）设计师在计算覆盖时会包含上颌切牙的厚度，为了与CAD设计师有效沟通，应该要求上颌切牙的腭侧面与下颌切牙的唇侧面之间有1.5 mm的距离（图11）。图11 大量的后牙段牙弓扩宽导致的牙弓长度丧失，应在ClinCheck里进行估计，以确保最终能获得满意的修复效果
在垂直向上，前牙应该从牙龈和切缘两方面来考虑哪一方面在最终美学效果上更优先。不论正畸治疗后使用复合树脂粘接贴面或冠修复体，与患者的沟通都具有重要意义（图12）。图12 如果11切端位置合适，可以对其进行牙龈切除；如果21牙龈位置合理，可以选择11压低，进行切端修复关于牙龈，修复医师通常会进行“粉色美学”管理，让切牙和尖牙的龈缘位于同一高度，侧切牙龈缘稍低（大约0.5 mm）。这可能根据性别、种族甚至操作者的偏好产生一些变化，也有可能根据治疗计划而改变，正如这些因素也会影响托槽粘接靠近或远离切端（图13~图14）。图13 中切牙和尖牙的龈缘通常高于侧切牙，其最高点位于不同位置，这取决于患者的许多因素图14 针对牙齿间隙，通过牙龈切除术使牙齿被动萌出能改善美学效果，无须最终修复关于切缘，与宽度类似，大家普遍认为中切牙是决定侧切牙和尖牙高度的参考标志，这也被认为是决定牙齿高度的“金标准”（图15）。侧切牙的切缘通常比中切牙和尖牙偏龈向0.5 mm，同样会受到牙齿磨耗尤其是尖牙磨耗的影响，也会受到操作者与患者美学偏好等的影响。图15 将中切牙作为决定侧切牙和尖牙高度的参考标志在垂直向上，覆𬌗同样需要在治疗开始初期就与修复医师协商确定。如果从一开始就遵循深覆𬌗治疗规范，则预后良好，不需要进行过矫治。但是为了便于修复医师工作，可以轻微地过矫治，使下颌Spee曲线在33-43压低0.5~1 mm，使其呈一种开𬌗倾向，以便余留足够的空间粘接修复体。
不论患者适合何种修复方式，在修复的过程中通常使用临时保持器，因为修复医师难以在上颌采用固定保持器时做出准确的修复体。保持器有多种选择（例如在不需修复的牙齿采用局部固定保持），但最常用的还是全天佩戴Essix保持器，直到雕牙、排牙等步骤结束。当最终修复体戴入后，之前的透明保持器无法再佩戴，要进行常规的永久保持。综上所述，我们总结了使用无托槽隐形矫治器进行贴面修复前正畸准备的美学规范（图16）。图16 使用无托槽隐形矫治器进行贴面修复前正畸准备的美学规范
牙齿漂白也有利于贴面修复，如果牙齿在美学治疗前就有理想的颜色，在后期瓷修复时就无须使用透光性差的材料来遮盖深色牙齿（图17~图18）。图17 该患者进行了选择性的漂白治疗，集中在上下颌尖牙，以利于其治疗结束时的微笑美学图18 日常的吸烟、喝咖啡等习惯，都会使患者需要在贴面修复前漂白牙齿。图中为在14+14隐形矫治器的正畸治疗中的漂白效果
关于贴面修复前的无托槽隐形矫治，后续还会展示相关典型病例，例如骨性Ⅲ类患者过小侧切牙导致Bolton比不调的正畸修复联合治疗、通过正畸治疗为前牙修复种植开展间隙、贴面修复的正畸辅助前牙压低、前牙对刃患者贴面修复前的正畸辅助治疗等。敬请各位读者后续关注。可见，多学科联合治疗方案为调整牙冠及牙弓形态、恢复更好的微笑美学效果、改善咀嚼功能以及提升患者的口腔健康和生活质量提供了更好的选择。
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本文摘编自[西]苏珊娜·帕尔马·莫亚（Susana Palma Moya）和[西]哈维尔·洛萨诺·萨弗拉（Javier Lozano Zafra）主编，李巍然教授主审，郭润智、张云帆、黄一平主译，辽宁科学技术出版社出版的《无托槽隐形矫治技术》一书。书中以大量的临床病例为例，从病例设计、医技沟通、治疗策略以及注意事项等方面，详细介绍了隐形矫治器在各种错𬌗畸形临床治疗中的应用。原著两位作者均为著名的无托槽隐形矫治技术领域专家，已经进行了20年的隐形矫治器应用，积累了丰富的临床经验与体会。该书无论是对隐形矫治器初学者还是成熟的正畸医师，都是很好的指导与参考。
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来自《中国医学论坛报·今日口腔》
第495期06~08版
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