基本信息 患儿女，12岁。
首诊时间 2023年8月26日。
主诉 左下后牙肿痛不适数日。
现病史 患儿家长代述，数日来患儿左下后牙肿痛不适，自行口服消炎药，今疼痛症状缓解，遂至我院就诊要求进一步治疗。
既往史 既往体健，患儿家长否认食物、药物过敏史。
个人史及家族史 无特殊。
口外检查 双侧颌面部对称，开口度、开口型正常，颞下颌关节无弹响或杂音，颌下、颏下及颈部未触及肿大淋巴结。
口内检查 全口口腔卫生状况一般，混合牙列，牙龈颜色正常，无红肿。75变色，近中𬌗面可见大面积龋坏，探痛（-），叩痛（±），松动I°，冷刺激无反应，颊侧可见一黄豆大小瘘管，色红，质软，挤压见黄色脓液溢出；35口内未见；65牙残冠，探（-），叩（-），松动 I°；25已于腭侧萌出；85残冠，探（-），叩（-），松动 I°；45已于颊侧萌出（图1）。
图1 患者口内检查
辅助检查 锥形束CT（CBCT）示75冠部低密度影达髓腔，根周低密度影与囊腔延续。35颊舌向水平阻生，发育至Nolla 8期，牙冠位于囊腔内，可见一约20 mm*8 mm类圆形低密度影，界限清晰，下至下颌神经管上缘。65残冠，25发育至Nolla 9期。85残冠，45发育至Nolla 9期（图2）。
临床诊断如下
主诉疾病诊断：
① 75慢性根尖周炎；
② 35含牙囊肿。
非主诉疾病诊断：
65、85残冠。
治疗计划：
① 75拔除术+35含牙囊肿刮治开窗减压术；
② 分次行65、85拔除术。
术后1周复诊
临床检查 颌面部对称、张口度、张口型正常。口腔卫生状况一般，35术区缝线及碘仿纱条存，周围牙龈及粘膜无压痛。病理检查结果为：囊肿样改变伴肉芽组织增生及灶性出血（图4）。
处置 术区常规消毒，拆除3针缝线，抽出碘仿纱条，0.9%生理盐水+替硝唑溶液交替冲洗，填塞碘仿纱条。
医嘱 保持口腔卫生，2周后复诊。
术后3周复诊
临床检查 颌面部对称，开口度、开口型正常。口腔卫生良好，术区未见出血、红肿及异常分泌物，碘仿纱条及缝线存，无压痛。
处置 术区常规消毒，抽出碘仿纱条，0.9%生理盐水+替硝唑溶液交替冲洗，填塞碘仿纱条。
医嘱 2周后换药，不适随诊。
术后6周复诊
临床检查 颌面部对称，开口度、开口型正常。口腔卫生良好，术区粘膜愈合良好，碘仿纱条存，无压痛。
处置 术区常规消毒，抽出碘仿纱条，0.9%生理盐水+替硝唑溶液交替冲洗，填塞碘仿纱条。
医嘱 2周后换药，不适随诊。
术后8周复诊
临床检查 颌面部对称，开口度、开口型正常。口腔卫生良好，术区粘膜及牙龈未见明显异常，碘仿纱条存。CBCT示：35位置明显改善，下方见大量新骨生成，颊侧骨壁缺失（图5）。
处置 术区常规消毒，抽出碘仿纱条，0.9%生理盐水+替硝唑溶液交替冲洗，填塞碘仿纱条。
医嘱 2周后换药，不适随诊。
术后10周复诊
临床检查 颌面部无明显异常，开口度、开口型正常。口腔卫生良好，35术区黏膜及牙龈未见明显异常，碘仿纱条存。
处置 术区常规消毒，抽出碘仿纱条，0.9%生理盐水+替硝唑溶液交替冲洗，填塞碘仿纱条。
医嘱 2周后换药，不适随诊。
术后12周复诊
临床检查 颌面部无明显异常，开口度、开口型正常。口腔卫生良好，35术区碘仿纱条存，余未见明显异常。X线片示：35正位萌出，发育至Nolla 9期。根周骨质改建良好（图6）。
处置 术区常规消毒，抽出碘仿纱条，生理盐水冲洗。
医嘱 1月后复诊，不适随诊。
术后4月复诊
临床检查 颌面部无明显异常，开口度、开口型正常。35部分萌出，余未见明显异常。
医嘱 2月后复诊，不适随诊。
术后6月复诊
临床检查 颌面部无明显异常，开口度、开口型正常。口腔卫生良好，口内可见35，周围牙龈及粘膜未见明显异常。X线片示：35正位萌出，发育至Nolla 9期。根周骨质改建良好（图7）。
处置 请儿童口腔科会诊，会诊建议暂观察，不制作间隙保持器。
医嘱 2月后复诊，不适随诊。
术后8月复诊
临床检查 颌面部无明显异常，开口度、开口型正常。口腔卫生良好，35叩痛（-），松动度-，牙髓活力测正常。CBCT示：35正位萌出，发育至Nolla 10期。根周骨质改建良好，颊侧骨缺损较之前缩小（图8）。
处置 定期复查，不适随诊。
术后1年检查
临床检查 颌面部无明显异常，开口度、开口型正常。口腔卫生良好，35与对颌牙建立良好咬合关系，叩痛（-），松动（-），牙髓活力测正常，周围牙龈及黏膜未见明显异常。曲面断层片示：35正位萌出，牙根稍短。根周未见明显异常（图9）。
处置 定期复查，不适随诊。
通过功能性刺激骨再生，即口内手术开放囊腔，骨腔填塞碘仿纱条，定期换药开放延期愈合，取得了较好的治疗效果[1]。
① 口内手术创伤小，囊腔填塞止血可靠，无烧灼、冷冻等对下牙槽神经的化学和物理损伤；
② 治疗程序较为简单，无需每日冲洗清理及二次手术；
③ 治疗周期相对较短，颌骨外形功能恢复良好；
④ 最大程度保护受累患牙，特别是未萌牙胚后期牙根继续发育，建立良好咬合关系。
但术后1年，影像检查可见35根偏短。可能原因如下[2-4]：
① 上皮根鞘对牙根发育至关重要，该囊肿可能形成于牙根发育期间，上皮根鞘受到挤压，使牙乳头细胞无法正常形成牙本质；因囊肿包裹，牙冠无法正常萌出，牙根生长空间小，导致长度不足。
② 乳牙根尖周炎时间越长，对继承恒牙影响也越大，包括造成牙釉质矿化不良，牙齿形态异常，髓腔及根管形态异常，甚至是牙源性囊肿等。
受累继承恒牙在开窗减压术后能否继续萌出？
对于含牙囊肿开窗治疗的选择时机，研究表明[5-6]：在囊肿内埋伏牙牙根尚未完全发育时行开窗治疗，大多数埋伏牙均能自行萌出。这可能与牙根未完全形成时期，埋伏牙血运丰富，颌骨再生活跃有关。也有一些研究阐明，若在牙根完全形成后再行开窗治疗，术后则埋伏牙多数无法自行萌出至正常位置。但如果牙弓有足够的空间，且在术后３个月开始配合正畸牵引助萌，囊腔内的埋伏牙仍可能萌出至正常位置。
如何选择传统开窗减压和刮治开窗减压术?
有文献研究分析了68例颌骨囊肿开窗减压术[7]，并分为囊壁去除组以及囊壁保留组，对比二者的临床治疗有效率、术后不良反应发生率，结果表明没有统计学差异。但是，如果囊肿较大累及下颌管的时候，我们也要在术中注意轻柔操作保护下牙槽神经。值得注意的是，囊壁去除组中4例患者进行了二次手术，其二次手术发生率（11.11%）明显低于囊壁保留组(75.00%），差异有统计学意义（P<0.001）。这说明，在治疗效果相似的情况下，应尽量选择刮治开窗减压术，减少手术次数，以减轻患儿及家属的治疗负担。
如何促使替牙期患者的年轻恒牙继续发育?
① 及时解除阻力[8]：拔除相关病源牙避免炎性刺激，同时在冠周少量去骨，减少阻力以及颌骨缺损区的压力。由于术后恒牙上面无乳牙和牙槽骨，阻力减少，颌骨有修复重建的能力，故能促进囊肿累及恒牙快速发育、萌出。
② 开窗部位选择[9]：选择牙槽嵴顶开口建立引流通道，为恒牙创造合理的萌出路径；
③ 填塞物的选择[10]：对于年轻恒牙的含牙囊肿开窗减压，可用碘仿纱条保持囊腔开放，因其较柔软，对受累恒牙压力较小，既起到引流的作用，也具有一定消毒的作用，便于恒牙的发育、萌出。
参考文献：
李志革，主任医师、副教授，硕士研究生导师，兰州大学口腔医学院（口腔医院）工会主席、外科正畸种植党支部书记。国际牙医师学院院士，中华口腔医学会口腔急诊专业委员会副主任委员、中华口腔医学会牙及牙槽外科专业委员会常务委员，中华口腔医学会医疗服务分会委员、中国医院协会口腔医院分会第五届委员会委员、中国医师协会口腔医师分会委员。全国口腔执业（助理）医师资格实践技能考试（甘肃考区）首席考官、2021年全国重点人群口腔健康状况监测项目国家专家组成员、甘肃省学生常见病防控暨健康教育专家组成员、甘肃省口腔医学会副会长、甘肃省医学会口腔医学分会秘书长兼常委。
李梓源，硕士研究生，就读于兰州大学口腔医学院。发表SCI 1篇，SCIE 1篇，参与省级科研项目1项。
本病例由中华口腔医学会牙及牙槽外科专业委员会选送，收录于“弄槽青年优秀病例集”，该“病例集”由中华口腔医学会牙及牙槽外科专业委员会与《中国医学论坛报·今日口腔》合作建立，旨在充分展示我国牙槽外科青年医师的优秀风采，希望这些病例能够成为青年医师学习和成长的宝贵资料。
编辑：CMT小米
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