本病例收录于“星火计划”2023口腔最佳临床实践
作者：
张海东 释栋 北京大学口腔医院牙周科
罗志强 Department of Prosthodontics, University of Michigan School of Dentistry
徐立 哈尔滨盛美励齿
口内检查 全口牙磨耗至牙本质浅中层、探敏，牙体呈深灰色，前牙磨耗至切中1/3，深覆牙合，后牙磨耗，咬合垂直距离降低。双侧颞下颌关节检查显示开闭口运动正常，未及明显弹响及杂音，面像显示，大笑时上颌2-2唇侧牙龈显露3～5 mm，附着龈宽度充足（图1）。
影像学检查 全口根尖片显示全口多牙磨耗及牙本质浅中层，45、47可及充填物影像，未及明显邻面骨吸收。关节CT显示髁突骨皮质连续，未及明显位置异常（图2）。
图2 患者初诊全口根尖片及关节CBCT
诊断
① 17～27、37～47牙体缺损；
② 下牙列缺损；
③ 全口牙列重度磨耗。
治疗计划
① 诊断式修复；
② 13~23美学冠延长术；
③ 临时修复；
④ 正式修复。
资料采集与整理分析 口扫、面扫、美学摄影、zebris电子面弓采集下颌运动信息，综合整理分析。
诊断式修复 采用稳定咬合板尝试性抬高至满足修复空间需求的高度，评估关节状况无异常改变，电子面弓评估抬高后的下颌运动状况（图3）。
图3 稳定咬合板尝试性抬高咬合
三维数字化微笑设计（3D DSD） 以诊断式修复后稳定的垂直距离与正中关系为依据，结合经典的美学分析理论，确定未来修复体的切端位置、牙齿长宽等其他形态信息（图4）。将上述信息与电子面弓采集的下颌运动信息在EXOCAD Smile Creator中加载，制作既包含形态美学信息也包含功能运动信息的“功能美学虚拟蜡型”。打印模型，制作聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）临时修复体，设计制作纯钛三维打印开窗式冠延长导板（图5）。
图4 确定修复体切端位置、牙齿长宽
13～23美学冠延长术 局麻下就位开窗式冠延长导板，导板引导下内斜切口完成牙龈切除，翻全厚瓣，试戴 PMMA临时修复体，指引骨切除和骨修整，形成与龈缘相一致的扇贝形轮廓。龈瓣原位复位，聚四氟乙烯线双间断缝合（图6）。术后2周拆线，显示术区愈合良好，龈缘位置理想（图7）。
戴入临时修复体 酸蚀、粘接PMMA临时修复体，修整边缘，勿使其刺激冠延长术愈合后的牙周组织（图8）。测量咬合垂直高度抬升量，与诊断式临时修复阶段相一致（图9）。临时牙佩戴3个月后，患者诉无不适，检查口内、咬合情况，牙龈愈合良好（图10）。颞下颌关节检查未及异常弹响及杂音，复拍关节CT显示髁突骨皮质连续，未及明显位置异常。临时牙佩戴3个月后的面像，患者自觉牙体敏感症状消失，对临时修复体美观满意（图11）。
图8 酸蚀、粘接PMMA临时修复体
图9 测量咬合垂直高度抬升量
图10 临时牙佩戴3个月后口内照
完成正式修复 上下后牙及下前牙术后3个月完成正式氧化锆贴面修复，上前牙术后6个月进行氧化锆贴面修复。修复完成后复诊，动态咬合验证（图12~图13）。
1年后复查随访口内及面像可见，修复体完好，未及崩瓷、脱落。患者诉无牙体敏感等不适，对美学效果满意（图14）。上前牙唇侧及微笑像的术前术后对比见图15。
图12 氧化锆贴面修复
图13 动态咬合验证
图14 1年后复查随访口内照及面像
释栋主任医师：张海东医师的病例是一例非常优秀的数字化技术引导多学科美学修复和咬合重建病例。通过牙周和修复的跨学科合作，实现了良好的美学和功能效果，治疗过程资料完整，病例图片美观。
牙冠延长术是本病例实现最终美学效果的重要环节，该术式的核心在于术前的美学设计，以及术中精准的牙龈和骨切除、骨成型。数字化技术是提高手术精准度的一个有效途径，也贯穿于本病例设计和治疗的全过程。
张海东医师首先通过数字化影像资料的采集和数字化美学设计，确定最终的治疗目标，遵循以终为始的治疗理念，通过数字化临时修复体，让患者直观感受最终的治疗结果。后又通过3D打印的手术导板，引导手术切口和骨切除、骨成型，最终实现理想的美学效果。
本病例的不足之处在于术后观察时间还较短，患者的牙齿磨耗比较严重，有可能会存在夜磨牙的问题，是否针对可能的夜磨牙的问题采取了相关的措施？后续是否存在较高的机械并发症风险？咬合重建过后，夜磨牙的情况是否有所变化等问题，还需要更长时间的观察才能够明确。
数字化技术近年来日渐成熟，应用数字化导板引导美学牙冠延长术也受到越来越多医师的关注。但现有的文献仍然是以病例报告为主，数字化技术的引入是否可以真正的提高美学效果，修复效果与术前设计之间到底会有存在多大的偏差，这一系列的临床问题还需要更多的研究来证实。
张海东 主治医师
张海东，北京大学口腔医学（牙周病学）博士，主治医师。中华口腔医学会牙周、种植专科会员，欧洲骨整合学会（EAO）会员，国际口腔种植学会（ITI）会员。全国卫生产业企业管理协会数字化口腔产业分会（CSDDI）委员。致力于牙周炎患者的种植修复、植体周软硬组织缺陷的处理、全科理念引导下的牙周系统治疗、微创牙周组织再生手术、植体周炎及美学缺陷防治等领域。
释栋，主任医师，北京大学口腔医学院牙周科主任。中华口腔医学会牙周病学专业委员会委员；北京市海淀区口腔质控专家委员会委员；国际口腔种植学会（ITI）会员。2009-2010年获 得ITI奖学金资助赴瑞士伯尔尼大学牙科学院 访问1年。
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