图1-1 上颌左侧尖牙唇侧阻生。a、b为上颌左侧尖牙唇侧阻生，紧贴侧切牙根尖；c、d为CBCT显示阻生尖牙的牙冠紧贴侧切牙根尖唇侧
02 美学考量
有研究比较了采用闭合式导萌术与根向复位瓣术（APF）治疗后患者牙周及美学的效果，发现二者在牙齿指数、菌斑指数、牙周袋深度以及骨水平方面无显著差异，但两种术式在美学效果方面有显著差异。采用根向复位瓣术时，牙龈边缘向根方移位，治疗结束后阻生尖牙的临床牙冠较长（图2）；而采用闭合式导萌术时，术后阻生尖牙的临床牙冠长度与对侧牙基本一致。
此外，高位阻生的牙齿采用根向复位瓣术暴露牙冠，正畸治疗完成后可能会嵌入复发，因为术后阻生尖牙的牙龈与周围黏膜愈合，随着牙齿𬌗向萌出，黏膜被牵拉至冠方，正畸完成后，被牵拉的黏膜又将牙齿向根方牵引。闭合式导萌术则不会发生类似问题。相关研究发现，采用闭合式导萌术导萌上颌阻生中切牙也有类似的美学效果。
03 牙龈退缩
唇侧阻生尖牙萌出后可能会出现牙龈退缩，可以通过根向复位瓣术修复牙齿。正畸医师须施加唇向伸长力启动牙齿移动，使尖牙“跳”过侧切牙，远离侧切牙牙根（图3）。严重异位或高位的阻生尖牙，牙齿退缩的可能性比较大（图1），这些牙齿通常在治疗开始前就已经存在骨开裂。如果患者为薄龈型，牙齿退缩的概率则更高，正畸治疗完成后，可以采用结缔组织移植治疗，使牙龈完全覆盖根面（图4）。
04 阻生尖牙未发生移动
有些采用闭合式导萌术导萌阻生尖牙、但应用不当的病例，龈瓣缝合后，导萌链被包在新形成的骨组织内（图6）。外科医师翻瓣暴露高位阻生尖牙时，通常行完整的黏骨膜翻瓣术，在牙冠表面粘接导萌链，导萌链置于裸露骨面，而黏骨膜瓣复位缝合后，骨膜将覆盖导萌链。骨膜内层由成骨细胞组成，细胞层下方沉积骨质，最终将导萌链包裹在骨组织内。因此，正畸加力后，阻生牙未发生移动，误以为阻生牙发生骨粘连，而实际是手术不当所致。
图6-1 上颌左侧尖牙阻生导致邻牙牙根广泛性吸收。a、b为青春期女性患者，上颌左侧尖牙阻生于牙槽骨中部，导致中切牙与侧切牙的牙根广泛性吸收；c为粘接托槽排齐牙齿，根据颊侧目标定位法和触诊检查，可以采取唇侧入路，暴露尖牙牙冠；d为行上颌中切牙区带蒂龈瓣翻瓣术，保留中切牙颈部周围牙龈
图6-2 上颌左侧尖牙阻生导致邻牙牙根广泛性吸收。e为去骨暴露约2/3尖牙牙冠，粘接牵引扣，行根向复位瓣术，维持牙冠暴露，拔除乳尖牙；f为制作0.045英寸唇弓，焊接牵引钩，直接施加唇向、远中牵引力，避免进一步损伤切牙牙根；g、h为治疗后照片，尖牙移动至理想位置，咬合良好，美观性较好
对于上述问题，应在靠近牙槽嵴顶的位置做部分厚瓣翻瓣术，此时骨膜仍包裹于牙槽骨表面，同时于阻生尖牙处行全厚瓣翻瓣术，暴露阻尖牙牙冠，牙冠表面粘接导萌链，龈瓣缝合后，导萌链仍在骨膜外，没有被骨组织包裹的风险。
05 牙根吸收
有些尖牙阻生病例，侧切牙及中切牙在正畸治疗前就已经发生了牙根吸收（图1~图3）。以往研究表明，上颌唇侧阻生尖牙在治疗后会有不同程度的牙根吸收。某些情况下，牙根吸收严重，根长显著减小。牙根吸收的原因及影响尚未明确，可能是异位阻生的尖牙牙囊距侧切牙牙根较近，大多数情况下侧切牙逐渐萌出，远离尖牙牙囊，而某些情况下，侧切牙与中切牙牙根未发生移动，反而开始吸收。当牙根长度明显减小时，尖牙牙冠移动至牙根吸收的位置，靠近牙槽骨中部。多年随访发现，上述患者在正畸治疗后，包括许多中到重度牙根吸收的正畸患者，牙根吸收就会停止。
对口腔全科医师以及儿童口腔医师来说，混合牙列期（即7~11岁）通过曲面体层片及根尖周X线片关注上颌尖牙的萌出是很重要的，需要评估尖牙与相邻侧切牙及中切牙牙根之间的距离。如果正在萌出的尖牙紧贴侧切牙牙根，牙根开始吸收，应考虑尽快拔除同侧乳尖牙，促使正在萌出的尖牙改变路径，自正常路径萌出。如果随访过程中X线片显示侧切牙牙根仍继续吸收，而尖牙萌出路径并未改变，不必等所有恒牙萌出，即可开始正畸一期矫治，向唇侧牵引导萌尖牙，防止侧切牙牙根进一步吸收。系统性正畸治疗可以待恒牙全部萌出后再进行，至少侧切牙牙根吸收停止，改善了其预后。
06 牙齿移动的方向
对于唇侧异位阻生的上颌尖牙，一些外科医师认为可以沿尖牙移动方向在牙槽骨内进行“开槽”牵引。该理论认为，去骨后可以减小尖牙牙冠在牙槽骨内远中移动的阻力。本书作者不建议在牙槽骨内进行“开槽”，因为生理性的牙齿移动过程是在牙槽骨内移动牙根，而不是移动牙冠。当阻生尖牙牙冠被牙槽骨包绕时，建议将尖牙牙冠先向唇侧移动，待牙冠穿出皮质骨、移至牙槽骨外后，再将牙冠向远中移动，直至移至理想位置。
尖牙向远中移动的过程中，牙根在牙槽骨内移动，这是生理性的牙齿移动方式，而不是破坏性的移动方式。过量的“开槽”去骨可能会导致正畸治疗结束后骨支持降低等问题。如果由于某些原因，尖牙无法移至理想位置而必须拔除时，那么保存骨量对于之后的种植修复是非常必要的。
07 临床牙冠长度的差距
有时正畸治疗结束后，两侧牙龈高度存在差异，这可能是由于阻生尖牙牙龈发生退缩，或对侧尖牙的临床冠较短，这种情况更常见于高位阻生的尖牙。对于这类美学问题，可以通过对阻生尖牙行结缔组织移植术，或者对侧尖牙行牙龈切除术或去骨手术进行改善。如果是对侧尖牙的问题，那么术式的选择取决于该牙的骨水平及牙龈量，通常需要行牙槽骨去骨，因为牙槽骨边缘距釉牙骨质界较近，需要保证正常的生物学宽度（距釉牙骨质界约2mm）。这种手术是在保守翻瓣术下行牙槽骨轮廓修整，使两侧尖牙的临床冠长度一致（图2）。如果尖牙附着龈充足且龈沟深度达3~4mm，可以行牙龈切除术。
采用闭合式导萌术导萌尖牙，治疗结束后的临床牙冠可能稍短（图4）。这是因为牙齿位于牙槽骨中部，治疗前不存在唇侧骨开裂，用上述方法也可以轻松解决该问题。
08 侧切牙的转矩
09 拔牙还是导萌
某些情况下，与导萌阻生尖牙相比，拔除阻生尖牙反而更明智。这些病例常伴有上颌牙弓长度不足，为协调侧貌需要拔除上颌第一前磨牙（图7）。如果第一前磨牙处于理想位置，那么拔除前磨牙，然后克服重重困难导萌阻生尖牙并不可取，可以考虑拔除阻生尖牙，用第一前磨牙代替尖牙。
图7-2 上颌双侧尖牙异位阻生，需要拔除恒牙获得间隙。e、f为拔除上颌右侧第一前磨牙及上颌左侧尖牙，为剩余牙齿开辟间隙；g、h为治疗结束后的咬合像，用第一前磨牙代替尖牙
来自《中国医学论坛报·今日口腔》
第513期06~08版
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