牙根纵裂的临床诊断和治疗

健康 2025-01-22 17:08 北京

主编〔以〕伊戈尔·采西斯（Igor Tsesis）〔以〕卡洛斯·E.涅姆可夫斯基（Carlos E.Nemcovsky）〔以〕约瑟夫·尼桑（Joseph Nissan）〔以〕埃亚尔·罗森（Eyal Rosen）

主译：刘贺夏凌云

主审：沈雅

概述

牙根纵裂是根管治疗的并发症之一，也是导致根管治疗后牙齿拔除的第三大原因。虽然牙根纵裂存在多种病因，但是结果却非常相似，均会造成支持组织炎症，并最终导致牙髓-牙周病变及牙周骨丧失。牙根纵裂通常难以准确诊断，并且在大多数情况下必须拔除患牙或累及的牙根。

牙根纵裂的临床表现通常与其他牙齿疾病非常相似，例如钝痛或咀嚼痛、牙齿松动、牙龈窦道探及较深的牙周袋、牙周脓肿和根尖周病变等，这些表现使得牙根纵裂很难与根管治疗失败的患牙或一些牙周病进行鉴别。

对于牙根纵裂的患牙，为防止牙髓-牙周病变持续存在，医师在诊断过程中必须结合病史，进行详细的临床和影像学检查。根据美国牙髓病学会（AAE）的共识声明，对于根管治疗后的牙齿，牙根纵裂的特异性指征是患牙同时存在窦道和孤立的窄而深的牙周袋。然而，在很多病例中，以上两种体征并不会共存。

牙根纵裂的分类、易感牙以及临床表现

牙根纵裂的分类

牙根纵裂是冠根向走行的慢性纵向折裂。有关研究表明，在根管治疗后的牙齿拔牙原因中牙根纵裂约占11%。

牙根纵裂可发生于牙根的任何位置，但一般始于根尖。如果纵裂始于牙根中部，裂纹可以向根尖或牙冠的任一方向延伸。从横断面来看，折裂线起源于根管壁并逐渐延伸到牙根表面，累及颊侧或舌侧（不完全折裂）或颊舌两侧（完全折裂）。在大多数情况下，不完全折裂和完全折裂均为颊-舌向，近-远中方向罕见，不完全折裂在咀嚼力的长期作用下，可能会发展为完全折裂。

牙根纵裂的好发部位

在多根牙中，牙根纵裂主要发生在一个根（大多数是上颌磨牙的近中颊根），但是下颌磨牙的每个根或上颌磨牙的两个颊根也有可能同时发生牙根纵裂。尽管牙根纵裂大部分为纵向（垂直方向）但并不总是沿着牙根长轴延伸，由于牙根形态、弯曲度和咬合力的影响可能斜向进展（图1）。牙根纵裂患者的症状和体征与牙周病患者或根管治疗失败病例相似。此外，牙根纵裂通常在完成根管治疗和修复治疗后数年才得以诊断。由根管腔与牙周组织的穿通和感染所导致的牙周破坏是一个缓慢的过程，因此症状和体征需要很长时间才能显现。在有些病例中，医师可探及一个孤立的窄而深的牙周袋，有时甚至会沿折裂线表面直达根尖，这是牙根纵裂所导致的骨质丧失的典型临床体征。

图1 下颌磨牙进行根管治疗后，其近中根发生牙根纵裂。a为根尖片显示环绕患牙牙根及根分叉的透射影；b为近中根表面可见未沿牙根长轴走行的斜形折裂线

在“真正的”牙周炎病例中，牙周袋常位于患牙的邻面区域，骨吸收始于牙槽嵴。为了能够准确诊断牙根纵裂，探诊结果需要与其他体征（例如窦道）相结合。与根管治疗失败所导致的慢性根尖脓肿病例相比，牙根纵裂造成的窦道位置常高于附着龈位置中。然而，尽管牙根纵裂病例存在某些能够与牙周病或牙髓病区分的典型症状和体征，但是在很多情况下，牙根纵裂与牙髓-牙周联合病变相似的体征和症状可能会导致误诊及治疗不当（图2和图3）。近远中径比颊舌径窄（椭圆形、沙漏形、肾形或缎带形）的牙齿和牙根最容易发生牙根纵裂。例如上颌前磨牙、下颌前磨牙、下颌磨牙近中根、下颌前牙和上颌磨牙近中颊根。

图2 36已行根管治疗和冠修复。a为术后10年，患者下颌左侧后牙咬合痛数月，近中舌根可探及深达8mm的牙周袋；b为X线片显示患牙根充质量佳，远中根可见粗大的金属桩，近中根可见银汞合金桩，近中根和远中根可见围绕根尖1/3的透射影像，患牙的诊断可能是牙根纵裂（深牙周袋、光晕状透射影像和易感牙根）或根管治疗失败，可选择的治疗方案包括拔牙（如果诊断为牙根纵裂）或根管外科手术（如果诊断为根管治疗失败）；c为显微镜下行根管外科手术，术中未见牙根纵裂；d为术后1年随访，根尖周病变完全愈合

图3 患者24岁，因上颌牙龈溢脓就诊。a为使用牙胶尖定位病源牙，尽管窦道位置较高，但是患牙探诊深度正常；b 为25牙根近中（根尖部和侧方）可见大范围透射区，初诊断为根管治疗失败（慢性根尖脓肿），所以计划实施根管外科手术；c、d为根管外科手术中发现牙根颊侧存在纵向裂纹，但腭侧未见折裂线，属于不完全折裂

牙根纵裂的临床表现

从冠-根向切面来看，折裂线的范围可局限于牙根的根尖部、根中部或根颊部，也可同时累及根中部和根颈部或根中部和根尖部。当根管治疗后的牙根确诊为纵裂时，通常折裂线累及牙根全长（从根尖到牙颈部），裂纹常表现为从颊侧到舌侧的完全贯通。

牙根纵裂有时仅限于根中部，而不累及牙根的根颈部或根尖部。此时，除了偶然可以在根尖片或锥形束CT（CBCT）影像中观察到位于牙根侧方的骨缺损外（图2a、图2b），病变不与龈缘交通，也不会造成牙髓-牙周联合病变。然而，位于牙根侧方孤立的透射影也可能是根管治疗中未探查到的侧支根管造成的，同样会增加牙根纵裂的诊断难度。

临床上，当医师拔除诊断为牙根纵裂的患牙观察到累及牙根全长（从根尖到釉牙骨质界）的裂纹时，难以推测裂纹是起源于牙根的根颈部或始于牙冠并向牙根的根尖区进展中，还是从根尖区逐渐进展到釉牙骨质界中（图3d）。

有学者对发生牙根纵裂的牙齿进行回顾性研究，结果发现，在大多数病例中患牙的临床体征和症状与影像学特征之间并不存在相关性，因此难以解释某些特定病例中牙根纵裂的发病机制。目前，一些研究认为，接受根管治疗和冠修复后的牙齿容易发生牙根纵裂。在根管治疗或根管再治疗的操作过程中，为控制感染必须去除感染牙本质。牙体硬组织的丧失使牙齿的抗折性降低，即使在咬合过程中施加正常咀嚼力，也有可能发生牙根纵裂。因此，医师必须了解并尽量减少能引起牙根纵裂的危险因素（图4）。

图4 患者男性，55岁，要求评估16。该牙齿无任何症状，临床检查发现16烤瓷冠修复，近中牙存在窦道，叩诊、扪诊无异常，近中颊侧可探及孤立的深达12mm的牙周袋。a 为影像学检查显示患牙已行根管治疗，近中颊根的近中侧可见透射影，局部麻醉后，将牙龈缘沿着牙周袋向根尖方向翻开，使用1%亚甲基蓝对牙根表面进行染色（放大8 倍）；b为可见裂纹（放大16倍）（箭头所示）

实际上，很多根管治疗后的牙齿发生牙根纵裂，是因为根管治疗操作中从牙冠和根管壁中去除了大量牙本质。根管预备过程中，过度扩大根管以及使用削切能力过强的器械（例如机用镍钛旋转锉、大锥度手用锉），会造成过多的牙本质丧失，降低牙齿抗折性。有观点认为，优秀的根管预备系统或技术应尽可能减少牙本质丧失。然而，从运动动力学角度来看，往复运动镍钛锉是否优于连续旋转运动镍钛锉或其他不同的镍钛锉系统，目前尚无定论。也有学者认为，根管预备并不会造成牙本质微裂。

牙根纵裂的相关诊断

在牙根纵裂患者的根尖片上，牙根周围可存在不同的骨吸收模式。然而，只有以下两种情况，医师才能通过根尖片确诊牙根纵裂，一是投照角度与折裂线的方向正好位于同一平面；二是牙根折裂部分完全分开。在根尖片上看到分离的牙根断片通常环绕着大范围透射影，是由于炎症组织将牙根折裂片分离形成的。当根尖片显示患牙的折裂片分离且伴大范围的骨吸收病变时，意味着炎症已长期存在，但是患者自己可能并未察觉到。

在牙根纵裂病例中，牙根周围最常见的影像学表现是“光晕状”或“J”形透射影（图5），其表现为连接根尖周和牙根侧方的透射影，或位于牙根一侧或两侧的透射影。另一种典型的影像学表现是从牙槽嵴到牙根侧方的“角形”透射影。“角形”透射影在“真正的”牙周病中更为典型，但是和前述牙根纵裂的典型影像学表现基本一致，因此对于疑似牙根纵裂的患牙，只有同临床症状和体征结合才能确诊。在根尖片上观察到典型骨吸收表现只能作为诊断牙根纵裂的一种提示性的辅助指标。

图5 63岁女性患者，因43不适就诊。临床检查显示43 叩诊、扪诊不适，颊侧牙龈肿胀并探及孤立的12mm深的牙周袋。a为根尖片显示43已行根管治疗，牙根远中可见光晕状透射区；b为显微镜下行探查性手术，可见牙根远中舌侧纵裂（箭头所示）

下颌磨牙根分叉区域出现的透射影常伴根尖周或牙根侧方的病变，这种情况通常发生于患牙的近中根周围。卢斯蒂格（Lustig）等发现，大多数伴其他症状和体征（例如存在窦道、大范围骨缺损、患牙松动）或存在急性炎症的患者中，其邻面骨丧失程度高于在牙根颈部发生纵裂早期阶段即做出诊断的患者。

在某些情况下，牙根纵裂病例可能观察不到明显的影像学改变。目前尚无证据支持临床和影像学指标能够准确诊断根管治疗后的牙齿是否发生牙根纵裂，CBCT也不是一种诊断牙根纵裂的可靠方法。查夫达（Chavda）认为数字化X线片和CBCT影像均对牙根纵裂的诊断能力较差。另一项研究建议可将数字减影技术用于诊断牙根纵裂，还有研究认为，根管内的牙胶充填材料造成的伪影可能导致CBCT对牙根纵裂的误诊率增加。对于根管治疗后的牙齿，在折裂部位发生感染并出现临床症状和体征之前，牙根纵裂的临床表现并不明显。牙根的近远中径和咀嚼力的大小存在个体差异，这可能是影响易感牙或牙根出现症状和体征的主要危险因素。

对于根管治疗后的牙齿，通过常规X线成像技术无法观察到折裂线，因此需要开发出一种新的成像技术。CBCT主要在轴位片上能够通过这种新的成像技术时不时地观察到裂纹并协助诊断根折。然而，根据AAE最新的组织声明，在大多数情况下，牙根纵裂的诊断指征往往是特定的骨吸收模式以及牙周探诊深度增加，而不是可以直接观察到裂纹。

牙根纵裂的治疗

对于牙根纵裂患牙，尤其是后牙，很多研究认为拔牙是唯一的治疗方法，有些学者试图通过封闭裂纹来保留出现纵裂的牙根。有研究报道了1例通过4甲基丙烯酰氧乙基偏苯三酸酐/甲基丙烯酸甲酯-三正丁基硼烷（4-METAMMA-TBB）树脂粘固剂保存折裂牙根长达10年的病例。此外，苏格亚（Sugaya）等使用4-META/MMA-TBB树脂粘接封闭23颗出现牙根纵裂的牙齿，在6~74个月的观察期内其中有18颗（78%）牙齿得以保留；哈亚诗（Hayashi）等拔除了26颗出现牙根纵裂的牙齿，粘接封闭裂纹并再植入牙槽窝，观察4~74个月，发现再植后36个月时患牙留存率高达69.2%。以上研究表明，粘接封闭裂纹可能是治疗牙根纵裂的一种可选择的方法。此外，在很多通过树脂封闭纵裂纹的病例中，即使没有对根面进行清创，也可观察到术后牙周组织炎症改善、探诊深度减少。

如果仅探针穿透炎症结缔组织，而细菌局限在根管和折裂线中，清除细菌并封闭折裂线可能会缓解牙周炎症且使骨质缺损修复。有研究认为，如果使用树脂粘固剂封闭折裂线，可以预防或缓解沿折裂线产生的牙周炎症。也有研究探讨了釉基质蛋白衍生物（EMD）在牙根纵裂患牙的封闭和再植中的应用，该研究认为，EMD在牙根纵裂患牙的封闭和再植中可发挥重要作用：EMD可抑制炎症，具有抗菌作用，促进牙根表面吸收区域牙骨质的形成，降低牙根粘连的发生率。牙周组织再附着在牙根纵裂患牙的封闭和再植中也发挥重要的生物力学作用。

目前，在大多数情况下，需要拔除牙根纵裂患牙，从而消除炎症，避免骨质进一步丧失。在某些情况下，对于多根牙可尝试完全截除纵裂牙根或消除部分牙根以清除裂纹。通过这些方法不仅可以保留天然牙，还消除了牙髓-牙周病变，达到较理想的功能和美学效果。

小结

牙根纵裂的典型临床特征是存在接近龈缘的窦道以及窄而深的牙周袋。当以上特征在根管治疗后的牙齿中同时出现时，多数情况下可以做出较为准确的诊断。本文描述了牙根纵裂的影像学诊断特征，综合来说，临床上准确诊断牙根纵裂的难度包括：①并非所有的牙根纵裂病例都表现出上述不同“诊断特征”的组合；②其临床体征、症状以及影像学表现与牙周病或根管治疗失败病例相似；③折裂线的位置、严重程度与患牙的临床体征、症状以及影像学特征并无相关性；④对于根管治疗后产生牙根纵裂的牙齿，直到折裂部位发生感染，一般才会出现明显的临床症状和体征。

牙根纵裂的典型发病机制以及细菌造成的牙髓-牙周病变的发生和发展中所具有的重要作用，当牙根发生颊舌向纵折时，即使折裂部分仍未分离，残余组织和细菌也会离开根管形成生物膜，从而累及牙周组织。咀嚼力的长期使用会使折裂部分分离，软组织中的炎症过程会随着折裂部分的分离而不断加重。在大多数病例中，牙根折裂部位表面的皮质骨板会吸收而出现骨开裂、且由于颊侧骨板较为薄弱，其吸收破坏会更加快速、严重。

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本文摘编自〔以〕伊戈尔·采西斯（Igor Tsesis）、〔以〕卡洛斯·E.涅姆可夫斯基（Carlos E.Nemcovsky）、〔以〕约瑟夫·尼桑（Joseph Nissan）、〔以〕埃亚尔·罗森（Eyal Rosen）主编，刘贺、夏凌云主译，沈雅主审，辽宁科学技术出版社出版的《牙髓与牙周病变：多学科临床循证诊疗》一书，该书针对牙髓-牙周病变的病因、分类、需要考量的因素及牙周再生技术进行详细的讨论，并结合全面的研究与临床实践来探讨牙髓-牙周病变的更加完善的多学科诊疗方案，为口腔医师提供更加多样的诊疗思路。

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