舌癌的临床表现及诊断评估

舌分为舌前2/3（口腔舌、活动舌）和舌后1/3（舌根）两部分（图1），舌癌（carcinoma of the tongue）通常是指口腔舌黏膜来源的癌肿。舌根黏膜来源的癌肿，与软腭癌、扁桃体癌一起归入口咽癌的范畴。

舌癌（图2）是口腔内最多见的口腔癌，大部分发生于舌中1/3侧缘，其次多见于舌腹面，舌背少见。通常表现为无痛性溃疡，如果伴发感染会发生疼痛，甚至是剧烈疼痛。也可以表现为白色或红白色斑块，表面可伴有菜花状、乳突状增生。也有在外生包块基础上伴发溃烂，表现为“火山口”样肿物。少数情况下，出现表面黏膜较为完整的肿物，触诊可见肿瘤向深层肌肉浸润生长。发病早期，舌的运动功能影响不大，随病情发展逐渐出现发音、吞咽等功能障碍。如果侵犯周围结构如口底、下颌骨、扁桃体、舌骨等，可出现舌体固定，完全不能运动。当鼓励患者做舌运动时，可见下颌骨连同舌一起前后左右运动。由于吞咽功能严重受损，患者出现流涎、进食困难、消瘦等伴发症状。

由于舌的淋巴循环非常丰富，同时因为舌的不断运动特点，导致舌癌原发灶在很小的时候出现颈部淋巴结转移。舌癌是口腔癌颈部淋巴结转移率最高的癌肿，约40%，T1～T2的舌癌颈部淋巴结转移率可达20%～30%。有时可见“跳跃性”转移。例如发生在舌尖或者癌肿侵犯舌尖时，可出现对侧颈部淋巴转移。

舌癌的发生、发展与口腔其他部位黏膜癌变过程相似，舌黏膜的癌前病变或癌前状态，可以发展为舌癌，舌黏膜白斑、扁平苔藓等往往首先就诊于口腔黏膜病专科，如何鉴别这些黏膜病变已经发生癌变或者正在发展过程中，是口腔黏膜病专家需要慎重考虑的问题，继续保守治疗还是推荐手术切除往往难以选择。

组织病理活检是目前的金标准，但是不适合长期临床监控随访，反复多次活检可促进疾病进展。舌侧缘的慢性溃疡是由于残冠、残根及不良修复义齿等慢性刺激引起的褥疮型溃疡，当拔除残冠、残根或者消除修复义齿的不良刺激后，疼痛很快减轻，溃疡也随之缩小，最后完全愈合，而舌癌虽然也可以有部分症状的减轻，但不会完全愈合。

在病理学上舌癌主要是鳞状细胞癌，也有少量腺癌、腺样囊性癌等，病理确诊后需要对患者的病情进行全面评估。

TNM分类分期  需要指出的是：① 浸润深度的判断是确定原发灶T分期的重要指标，与颈部淋巴转移和患者预后密切相关，肉眼表面标记测量及触诊评估的准确性不足，而且与临床医师的经验相关，需要配合影像学测量；② 如果是浸润型生长的舌癌，有些情况下肿瘤细胞可以沿舌内肌、舌外肌的肌束方向侵袭至较远处，离开肿块可达10～15 mm，这种情况下的临床测量或者触诊往往会低估肿瘤范围，导致原发灶T分期降级，需要仔细触诊分辨；③ 有些患者过度紧张或疼痛刺激，伸舌时不能很好配合检查，由于舌肌松弛不够，触诊时不容易准确判断肿瘤边界，需要配合影像学测量才能评估。  

影像学评估  对于早期舌癌（特别是T1），根据患者症状和体征，通过仔细的临床检查，基本上可以判断癌肿的侵犯范围。但是，对于中、晚期患者，由于常伴发舌运动功能障碍及剧烈疼痛，患者很难配合局部触诊检查，特别是癌肿侵犯了舌外肌及口底等邻近结构，临床检查更加困难，需要借助影像学才能作出准确判断。舌癌的影像学检查在原发灶T分期和颈部淋巴转移评估中占有重要地位。

舌癌的影像描述要点：①肿瘤大小及浸润深度；②是否过中线；③邻近结构侵犯；④神经血管侵犯；⑤下颌骨侵犯；⑥颈部淋巴结侵犯，重点判断是否存在包膜外扩散（ENE）。CT、MRI、PET/CT、超声均对舌癌具有良好的显示，当肿瘤局限于软组织内，MRI能够清楚显示肿瘤的侵犯范围，如果肿瘤侵犯颌骨，CT显示更为清楚。MRI对于舌及其周围软组织的结构显示具有明显优势，临床医师掌握这些结构的MRI表现，对于准确分析肿瘤侵犯范围和程度具有重要意义（图3）。

图3  舌及周围结构示意图、MRI影像（从上至下依次为矢状面、冠状面和水平面）

舌功能评估  舌是口腔内非常灵活的运动器官，也是敏感的感觉器官。完整的舌部结构，在口腔生理功能中发挥重要作用。通过检查舌的运动（吞咽、发音功能）和感觉功能，可以初步评估舌癌的发展程度。研究发现，超过一半的舌癌患者感觉吞咽困难，其程度与肿瘤分期相关，T3～T4患者吞咽困难更为严重。检查可见吞咽口腔期、咽期时间延长，吞咽效率较低，较多的食物残留于口腔、咽腔，由于自洁和吞咽障碍，在颌舌沟、前庭沟及牙缝可见较多残留食物，部分患者可见口腔唾液残留甚至流涎。在发音方面，其影响与肿瘤部位及T分期相关，舌前份肿瘤的影响更为明显，T分期越高语音越差。检查患者伸舌运动、左右运动、上抬运动及后卷运动，可以初步判断肿瘤侵犯舌内肌和舌外肌的程度。如果侵犯大多数舌外肌并与下颌骨粘连，则出现舌固定完全不能运动，诱导患者做舌运动时可见舌连同下颌骨左右摆动。通过吞咽功能、发音功能及舌运动功能的评估和随访，在一定程度上可以评估肿瘤T分期、舌功能康复趋势与肿瘤复发情况。

本文摘编自由廖贵清主编，张陈平、夏娟、梁玉洁副主编，人民卫生出版社出版的《口腔癌、口咽癌——全生命周期诊疗及康复》一书。本书由全国数十位口腔颌面-头颈肿瘤手术名家倾力打造，120余个临床病例，1600余幅图，详细叙述病例特点、治疗理念及手术心得，融合口腔癌及口咽癌领域最新研究进展及临床实践，提纲挈领，为临床工作提供参考。同时本书率先从患者发病机制、预防、评估、诊疗、康复的全生命周期角度进行编排及阐述，重点突出肿瘤的精准评估、精确治疗、个性化重建及功能康复，任重道远，致力于口腔癌及口咽癌患者生存率及生命质量的全面提升。

廖贵清教授

口腔癌、口咽癌位列头颈恶性肿瘤之首，晚期患者五年生存率不足40%。颈部是人体淋巴循环最丰富的部位，口腔癌、口咽癌的淋巴转移表现为早转移、高转移率的特点，是患者生存率低的重要原因。由于解剖结构和功能的特殊性，给口腔癌、口咽癌的治疗带来极大困难。在切除肿瘤过程中，手术医生基于患者容貌、咀嚼、吞咽、呼吸、语言和表情等诸多功能的考量，为了保存重要的组织结构，不同程度地存在“手太软”现象，由此必然降低肿瘤切除的彻底性。放疗医生也是如此，在勾画放射野和设计放射剂量的过程中，存在“心太软”现象，导致放疗不彻底。这是影响患者生存的另一个重要原因。提高患者生存率是大家面临的首要问题。

口腔、口咽部是消化道、呼吸道的第一道关口，也是人们语言和感情交流的核心器官，手术、放疗、药物等治疗措施给患者留下的容貌畸形、功能障碍和身心残疾，严重影响患者的生存、生活和尊严。修复缺损、重建功能、恢复信心，让患者重返家庭、重返社会、重返工作岗位、重返朋友圈，是医生和患者的共同目标。

我国头颈肿瘤医师，经过长期的艰辛努力，在口腔癌、口咽癌的诊断、治疗和患者康复工作中，积累了丰富的经验，在提高生存率和生存质量方面取得了可喜的进步。中山大学附属口腔医院廖贵清教授联合全国23家高水平医院，包括口腔颌面外科学、口腔黏膜病学、口腔修复学、神经外科学、病理学、影像学、肿瘤放射学、肿瘤内科治疗、营养学、康复医学及护理学等具有丰富临床经验的74位专家，历时5年，编写了这部关于口腔癌、口咽癌诊疗和康复的著作。

本书将诊疗过程贯穿到疾病的全生命周期，向前延伸到癌前病变和疾病预防，向后涉及患者的体能、营养、呼吸、吞咽、言语、心理等整体康复。从精准诊断和精确治疗的角度，配合大量的临床病例，并结合综合治疗的最新进展，详细介绍疾病的诊疗与康复过程，内容丰富、实用性强，为我国头颈肿瘤相关医务工作者提供了重要的参考资料。

“发现口腔人的精彩，满足口腔人的需要！”