2024 EAU前列腺癌指南-第6章前列腺癌的治疗-治疗方式-观察等待和主动监测（3）

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Part 6.2

治疗方式

TREATMENT MODALITIES

6.2.1.2.4 主动监测管理

根据DETECTIVE共识研究，主动监测策略应基于定期DRE（至少每年一次）、PSA（至少每六个月一次）和重复活检。共识还一致认为，只有在重复活检中出现组织学变化时，才应针对PSA进展或PSA动力学变化的患者进行重新风险分类。Movember共识小组指出，对于适合主动监测的患者，如果他们遭受或有显著心理压力的风险，应提供更多的支持，而不是积极治疗。此外，他们还提出了一些与DETECTIVE共识研究有所不同的建议，例如，如果在AS期间常规进行MRI或其他成像检查，则不需要进行常规DRE；如果MRI和其他参数（PSA动力学和密度）稳定，可以省略常规活检；临床参数的变化应提示进行MRI检查，并可能进行活检，而不是立即进行活检。这两个国际共识小组在如此接近的时间内提出的有些相互矛盾的建议，清楚地表明了在如何规划主动监测策略方面缺乏高水平证据，并迫切需要前瞻性随机试验。

2016年，前列腺癌序列评估中变化的放射学评估（PRECISE）标准被制定，以标准化序列MRI上的肿瘤进展评估。根据PRECISE标准定义的MRI进展与否，是组织学升级的强预测因素。两项独立的荟萃分析评估了MRI进展标准预测组织学进展（主要定义为进展到ISUP分级分组≥2）的价值。两项评审中合并的组织学进展率均为27%。如果仅由MRI进展而进行活检，可以避免大约三分之二的活检，但代价是漏诊40%的组织学进展患者。此外，至少一半接受活检的患者最终发现没有组织学进展，从而经历了不必要的活检。如果组织学进展限制为进展到ISUP分级>3，将漏诊大约30%的组织学进展，并且大约80%的活检是不必要的。尽管使用了PRECISE标准，MRI在预测组织学进展方面的效果没有得到显著改善。这支持了继续按照协议进行重复活检的重要性。

因此，主动监测协议的基础包括标准重复活检。然而，几项研究发现一些因素与低重新分类率和长期无进展生存期（PFS）相关：在主动监测期间基线或重复MRI阴性、低PSA-D、低PSA速度（PSAV）或在确认性或重复活检期间活检结果阴性（即没有癌症发现）。在主动监测期间重复MRI结果稳定（PRECISE 3）且PSA-D<0.15的患者进展率非常低，因此可以省略重复活检。一项纳入263个监测方案的专家组系统评价显示，78.7%的方案要求在头两年内按方案进行确认活检，57.7%的方案在AS开始后的十年内至少每三年进行一次重复活检。另一项综述得出结论，AS期间的重复活检结果阴性与未来重新分类和风险升级降低50%相关[523]。在一个单中心AS队列中，有514名患者在诊断后至少进行了三次协议规定的活检（确认性活检和至少两次额外监测活检），在确认性活检或第二次活检中活检结果阴性（即没有发现癌症）的男性，或两次连续阴性活检的男性，在第三次活检中阳性的可能性较低，并且十年无治疗生存率显著更好。这表明，对于具有重复阴性活检结果的男性，可以减少没有特定触发因素（如PSA水平显著升高或MRI显示进展）的活检频率，继续进行主动监测。

6.2.1.2.5 主动监测 - 治疗改变

只要患者继续同意、预期寿命超过十年且疾病仍处于惰性状态，他们可以继续进行主动监测。大约10%的主动监测患者因持续监测引起焦虑，这被认为是积极治疗的合理理由。适合继续主动监测的患者的替代方案是提供心理支持以减轻焦虑水平。一项关于患者报告的影响决策的因素的综述，包括十三篇定性文章和426名男性，识别出许多在主动监测时影响决策的因素。这些因素包括个人风险评估、家人和朋友的影响、对治疗的信念以及医生和医疗系统因素，强调了提供个性化、相关和明确信息以支持决策的重要性。

最近一项来自瑞典的基于人群的队列研究调查了不同地区AS采纳率和随后转向根治性治疗的差异。研究发现，AS采纳率高的地区与转向根治性治疗的概率较低相关，但与AS失败无关。这些研究进一步强调了在诊断时就AS与积极治疗的利弊进行全面的信息传递和讨论的重要性，以便患者在治疗选择中感到安心，并避免过度治疗。

仅凭PSA变化，包括PSA倍增时间（PSA-DT < 3年），不应改变管理策略，因为它与癌症分级进展的关联较弱，而应触发进一步的检查。DETECTIVE共识会议和Movember共识小组一致认为，PSA变化应导致重复MRI和重复活检。此外，还一致认为，在AS期间进行的MRI结果发生变化需要进行确认性活检，然后再考虑积极治疗。

在靶向活检时代，触发管理策略改变的组织病理学标准仍有争议。MRI靶向活检会引起等级变化，MRI靶向活检检测到的ISUP分级分组2-3的平均预后比系统活检检出到的癌症更好。随着越来越多的具有有利因素的中危疾病的男性采用主动监测（见第6.2.2.1节），仅根据靶向活检进展到ISUP 2级作为重新分类的唯一标准似乎不合逻辑。此外，正如DETECTIVE共识会议所承认的，如果进行靶向活检，阳性针数不再是肿瘤体积的指标。在DETECTIVE共识会议上无法就管理改变所需的病理标准达成一致。然而，然而，根据一项纳入271个重新分类方案的系统评价结果，对于在招募时的低体积ISUP 2级前列腺癌病人，并且在非MRI的靶向的重复系统活检中阳性针数增加（>3针累及[每针累及>50%]）的患者，应进行重新分类。此外，根据MUSIC登记研究，超过一半的良好中危前列腺癌患者在诊断五年后仍未接受治疗。他们的结果与DETECTIVE和Movember共识声明一致，表明大多数采用主动监测的患者不会错过治疗窗口，并且其短期肿瘤学结果与进行前期治疗的患者相似。这表明，对于适当选择的良好中危前列腺癌患者，主动监测是一种肿瘤学上安全的选择。

如随着其他合并症的发展，导致预期寿命小于十年，应该与患者进行新的讨论，并可能导致转向观察等待策略的决定。

表6.2.2：筛查发现的前列腺癌的主动监测（大型队列的长期随访）