![]()
超声（US）引导的前列腺活检目前是标准方法，尽管在一些中心已经可以进行MRI原位活检。超声引导的前列腺活检可以通过经会阴途径或经直肠途径进行，两者均可在局部麻醉下完成。
一项系统评价（SR）和荟萃分析比较了MRI靶向经直肠活检和MRI靶向经会阴活检，分析了8项研究，结果显示，经会阴途径在检测临床显著性前列腺癌（csPCa）方面具有更高的敏感性（86% 对比 73%）。这一优势在前部肿瘤的检测中尤为明显。此外，证据还表明，经会阴途径的感染风险较低（见第5.2.8.1.1节）。建议使用超声引导下的前列腺周围阻滞麻醉。从前列腺尖部到基底部双侧注射10毫升的2%利多卡因。直肠内局部麻醉的效果不如前列腺周围浸润麻醉。局部麻醉也可以有效用于MRI靶向和系统性经会阴活检。
患者取截石位。首先在肛门前的会阴皮肤和皮下组织注射20毫升的0.5%布比卡因和肾上腺素（1:200,000），两分钟后进行前列腺周围阻滞麻醉。一项系统评价（SR）评估了三项研究中经会阴活检和经直肠活检的疼痛，发现经会阴途径显著增加了患者的疼痛（相对风险：1.83 [1.27–2.65]）。在一项随机对照比较中，前列腺周围和会阴神经阻滞麻醉组合在经会阴活检过程中比单纯前列腺周围麻醉能更有效地减轻疼痛。然后可以通过近距离放射治疗格栅或自由手针引导装置在局部浸润麻醉下进行靶向活检。会阴神经阻滞在缓解活检过程中疼痛方面优于前列腺周围阻滞麻醉（2.80 vs. 3.98；1-10分级）
共计8项随机研究，包括1,596名患者，比较了活检路径对感染并发症的影响。结果显示，经直肠活检后的感染并发症显著高于经会阴活检（789名男性中有48例事件对比807名男性中有22例事件）（相对风险：2.48，95%
CI: 1.47–4.2）。此外，一项包含165项研究、162,577名患者的系统评价（SR）显示，经会阴活检和经直肠活检的脓毒症发生率分别为0.1%和0.9%。最后，来自英国的一项基于人群的研究（n = 73,630）显示，经会阴活检的患者再入院治疗脓毒症的比率低于经直肠活检的患者（分别为1.0%和1.4%）。现有证据表明，尽管可能会面临一些后勤方面挑战，但应该放弃经直肠途径，转而采用经会阴途径。一项系统评价和荟萃分析的8项非随机对照试验（non-RCTs）报告显示，对于经会阴活检，在接受或未接受抗生素预防的患者之间，术后感染（0.11%对比0.31%）和脓毒症（0.13%对比0.09%）没有显著差异。这与另一项包含112个个体患者队列的系统评价和荟萃分析结果一致，后者也显示，接受抗生素预防的29,880名患者和未接受抗生素预防的4,772名男性在术后感染的患者人数上没有显著差异（分别为1.35%和1.22%；p=0.8）。此外，两项已发表的随机对照试验（RCTs）报告显示，无论是否使用抗生素预防，经会阴活检的术后感染率均较低。一项比较经会阴活检是否使用抗生素预防的系统评价和荟萃分析显示，脓毒症并发症（0.05%对比0.08%；p=0.2）和总体感染率（1.35%对比1.22%；p=0.8）的百分比均非常低。因此，越来越多的证据表明，经会阴活检可能不需要进行抗生素预防；然而，专家组决定在若干正在进行的RCTs报告其研究结果之前，不对这一问题做出推荐。
一项包括2,237名男性的11项随机对照试验（RCTs）的最新荟萃分析显示，在活检前使用直肠聚维酮碘制剂加上抗菌预防措施，能显著降低感染并发症的发生率（相对风险：0.47，95% CI: 0.36–0.61）。单项RCT研究未发现会阴皮肤消毒的益处，但报告了活检前使用直肠聚维酮碘制剂比活检后使用更具优势。一项包括671名男性的四项RCTs的荟萃分析评估了在经直肠活检前使用灌肠法进行直肠准备的效果。结果显示在感染并发症方面没有显著优势（相对风险：0.96，95% CI: 0.64–1.54）。包括4,027名患者的28项RCTs的最新荟萃分析发现，使用前列腺周围局部麻醉注射并未导致更多的感染并发症（相对风险：1.08，95% CI: 0.79–1.48）。一项包括2,230名患者的九项RCTs的荟萃分析发现，扩大活检模板与标准模板在感染并发症方面没有显著差异（相对风险：0.80，95% CI: 0.53–1.22）。另外的荟萃分析发现，在穿刺导引器类型（一次性 vs. 可重复使用）、穿刺针类型（同轴 vs. 非同轴）、针尺寸（大 vs. 小）以及前列腺周围神经阻滞注射次数（标准 vs. 扩大）方面，感染并发症没有差异。一项包括1,753名患者的十一项研究的荟萃分析显示，与安慰剂/对照组相比，使用抗菌预防措施能显著减少经直肠前列腺活检后的感染（相对风险：0.56，95% CI: 0.40–0.77）。氟喹诺酮类药物传统上用于穿刺活检中的抗菌预防；然而，近年来氟喹诺酮耐药性有所增加。此外，欧盟委员会对氟喹诺酮的使用实施了严格的监管条件，导致暂停了包括前列腺活检在内的围手术期抗菌预防的适应症。一项关于抗生素预防前列腺活检后感染并发症的系统评价和荟萃分析得出结论，在允许使用氟喹诺酮作为抗生素预防的国家，建议至少进行一整天的用药，以及在存在氟喹诺酮耐药的情况下进行靶向治疗，或者加强预防（结合两种或更多不同类别的抗生素）。在暂停使用氟喹诺酮的国家，可以使用头孢菌素或氨基糖苷类作为单独的药物，根据两项RCTs的荟萃分析，这些药物的感染并发症相当。一项三项RCTs的荟萃分析报告显示，磷霉素氨丁三醇优于氟喹诺酮（相对风险：0.49，95% CI: 0.27–0.87），但由于在非随机研究中报告的相关感染并发症，常规普遍使用应慎重评估。值得注意的是，磷霉素氨丁三醇用于前列腺活检的适应症在德国已被撤回，因为制造商未提交支持这一适应症的必要药代动力学数据。建议泌尿科医生在使用磷霉素氨丁三醇进行前列腺活检时查阅当地指导意见。另一种可能性是在不使用氟喹诺酮的情况下进行加强预防，尽管目前尚未建立标准的组合。最后，基于直肠拭子/粪便培养的靶向预防是可行的，但尚无关于非氟喹诺酮的RCTs。参见图5.1以了解减少感染并发症的前列腺活检流程。![]()
![]()
*强度评级说明：上述强度评级在此进行解释，是由于这些建议具有重大的临床意义。尽管经会阴途径降低感染风险的数据确定性较低，但其统计和临床意义使其获得了强评级。经会阴活检的常规皮肤手术消毒和经直肠活检的聚维酮碘直肠清洁也被给予强评级，尽管数据质量较低，但其临床益处高且实际应用简单。由于在欧洲的法律影响，前列腺活检中避免使用氟喹诺酮也被给予强评级。
**注意事项：磷霉素氨丁三醇用于前列腺活检的适应症在德国已被撤回，因为制造商未提交支持这一适应症的必要药代动力学数据。建议泌尿科医生检查关于磷霉素氨丁三醇用于前列腺活检的当地指导意见。
TRUS活检的并发症列在表5.5中。前列腺活检后的死亡率极低，大多数是脓毒症导致。低剂量阿司匹林并不是绝对的禁忌症。一项系统评价发现，与TRUS活检相比，经会阴活检的感染率更低，但血尿、血精和尿潴留的发生率相似。一项对4,280名男性进行的十三项研究的荟萃分析发现，经会阴和TRUS活检的并发症发生率没有显著差异，然而，关于脓毒症的数据仅比较了497名接受TRUS活检和474名接受经会阴活检的男性。经会阴途径需要更多的（局部）麻醉。
表5.8 三种前列腺靶向穿刺活检并发症
![]()
注释：COG-TB = 认知融合TRUS 靶向活检；FUS-TB = MRI-TRUS 融合靶向活检；MRI = 磁共振成像；MRI-TB = MRI 原位靶向活检；TB = 靶向活检；TRUS = 经直肠超声；UTI = 尿路感染；数据以%（n）表示。
了解更多泌尿学术知识，点击下方，关注我们![]()
