2024 EAU前列腺癌指南-第6章前列腺癌的治疗-局部晚期前列腺癌的治疗

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Part 6.3

基于疾病分期的治疗

TREATMENT BY DISEASE STAGES

由于缺乏高水平的证据，系统评价（SR）无法定义最优治疗选择^【794】。目前仅有针对外放疗（EBRT）的随机对照试验（RCTs）。通常，局部治疗（如手术或放疗）与全身治疗（如内分泌治疗或化疗）相结合能提供最佳的治疗效果，前提是患者的身体状况足够良好，能够同时接受这两种治疗。SCPG-15试验的初步结果表明，将患者随机分配至手术或EBRT组是可行的，但肿瘤学结果尚待观察^【795】。

6.3.4.1 根治性前列腺切除术

外科手术作为局部晚期前列腺癌多模式治疗的一部分已经有报道^{【781, 796, 797】}。然而，目前尚不清楚根治性前列腺切除术（RP）作为多模式治疗策略的一部分，与初始外放疗（EBRT）联合雄激素剥夺治疗（ADT）在局部晚期前列腺癌中的肿瘤学效果的比较。尽管如此，当前正在进行的一项前瞻性III期随机对照试验（SPCG-15）正在招募局部晚期（T3期）前列腺癌患者，比较RP（有或无辅助或挽救性EBRT）与初始EBRT联合ADT的治疗效果^【798】。

回顾性病例系列数据显示，15年的癌症特异性生存率（CSS）超过60%，10年的总体生存率（OS）超过75%^{【781, 796, 797, 799-802】}。对于cT3b-T4期的患者，前列腺癌队列研究显示10年癌症特异性生存率（CSS）超过87%，总体生存率（OS）为65%^{【803, 804】}。

根治性前列腺切除术（RP）的适应症在所有先前描述的分期中的前提是，患者在常规影像学检查中没有发现临床可检测到的淋巴结受累，即临床分期为cN0。如果在RP过程中怀疑存在阳性淋巴结（初步评估为cN0），不应放弃手术，因为RP可能对这些患者有生存益处。在这种情况下，不必进行术中冰冻切片分析^【541】。

6.3.4.2 cN1 M0前列腺癌的治疗

前列腺癌（PCa）伴有淋巴结转移是一种局部治疗与全身治疗选项重叠的情况。大约5%至10%的新诊断前列腺癌患者在常规影像学检查（CT/骨扫描）中同步发现可疑盆腔淋巴结转移，但无骨或内脏转移（cN1 M0阶段）。荟萃分析表明，PSMA-PET/CT在对晚期前列腺癌进行初始治疗前的评估中，尽管先前常规影像（骨扫描和盆腔CT/MRI）结果为阴性，但仍在32%的病例中检测到前列腺以外的病灶^【412】。一项评估PSMA-PET/CT作为高危前列腺癌分期工具的随机对照试验（RCT）证实了这一发现，并显示与常规影像相比，PSMA-PET/CT在检测盆腔淋巴结转移方面的准确率提高了32%。值得注意的是，更敏感的成像导致了分期的变化，更多病例被归类为miN1（微小淋巴结转移），但这些患者的平均淋巴结疾病负荷较低。

传统上，cN1M0前列腺癌的管理基于长期雄激素剥夺治疗（ADT），联合局部治疗（如放疗或手术）。多项回顾性研究评估了ADT联合局部治疗的益处，这些研究的结果被汇总在一项系统评价（SR）中，涉及五项研究^{【806-810】}，并且这些研究结果得到了进一步确认。这些回顾性分析的结果表明，局部治疗（RT或RP）联合ADT在OS和CSS方面均优于单纯ADT。关于RP用于cN1患者的证据较为有限。Moschini等人比较了50名cN+患者与252名术前分期为cN0但术后为pN1患者的结果，结果显示，cN+不是CSS的显著预测因素^【812】。

在一项对1,650名cN1患者的回顾性研究中，经过多变量调整和倾向评分匹配后，研究显示，在ADT联合外部放射治疗（EBRT）的基础上增加近距离放射治疗（BT）增强并没有显著改善患者的OS。

在STAMPEDE多臂随机对照试验中，通过对cN1和M1状态进行分层分析，评估了系统性治疗强化（如阿比特龙、多西他赛、唑来膦酸）的效果。这些分析在随机化和分析时对淋巴结受累和计划的放疗使用进行了平衡处理。对于非转移性患者（N0/N+M0），阿比特龙与总体生存率（OS）改善相关，但不显著（HR: 0.75，95% CI: 0.48–1.18），但OS数据尚未成熟，且事件数量较少。此外，这是一项未计划的亚组分析，样本量不足，最多只能生成假设。此外，亚组分析是根据转移性/非转移性状态以及淋巴结状态（任何M）进行的，但没有提供N1M0患者（n = 369，占总体队列的20%）的具体数据。同样，对于STAMPEDE试验中的多西他赛组，也未进行新诊断的N1M0前列腺癌（n = 171，占总体队列的14%）的特定亚组分析。然而，多西他赛、唑来膦酸或其组合在按M0和N+状态分层时，并未提供任何总体生存率的益处。

在AFU-GETUG 12试验中，比较了多西他赛加雌莫司汀联合ADT的效果，在试验中，29%的高危非转移性前列腺癌（PCa）患者在随机分组时有淋巴结受累（pN1）^【815】。虽然在治疗组中显示出无复发生存率（RFS）有改善的趋势（HR 0.66；95% CI: 0.43–1.01），但并没有带来总体生存率（OS）的显著益处。针对N0/N1-M0患者的多西他赛试验的荟萃分析得出结论，多西他赛在无失败生存率（FFS）方面比单独ADT带来了8%的四年生存优势，但未显示出OS的改善^【816】。

两项来自STAMPEDE平台的RCT报告了新发高危/局部晚期M0疾病或在根治性治疗后复发且具有高危特征的结果。在这些患者中，39%（n = 774）在常规影像学中被确认为N1。其中71%的患者接受了长期ADT和放射治疗的联合治疗。基于在总体人群中观察到的无转移生存率（MFS）和OS的益处（见6.3.4.2节），对于cN1患者，建议将ADT（3年）和阿比特龙（2年）联合使用，并结合前列腺放疗和全盆腔放疗（WPRT），作为标准治疗方案（SOC）。

表6.3.4.1：评估（任何cT）cN1 M0前列腺癌患者局部治疗的选定研究

ADT = 雄激素剥夺治疗；CSS =癌症特异性生存；BPFS=无生化进展生存；EBRT = 外放疗；FFS =无失败生存；HR = 风险比；mo = 月；n = 患者数；OS = 总生存；RP = 根治性前列腺切除术；RT = 放射治疗。

6.3.4.3 手术或放疗以外的初级治疗选择

6.3.4.3.1 实验性疗法

目前，冷冻疗法、高强度聚焦超声（HIFU）或局部疗法在局部晚期前列腺癌的管理中没有位置。

6.3.4.3.2 雄激素剥夺治疗单药治疗

EORTC 30891试验研究了推迟使用ADT作为单一治疗方案的效果^【773】。试验中，985名T0–4 N0–2 M0前列腺癌患者分别接受了立即ADT或在症状进展或出现严重并发症后再开始ADT。经过中位12.8年的随访，总体生存率（OS）偏向于立即治疗（HR: 1.21, 95% CI: 1.05–1.39），意味着立即ADT可能对生存率更有利。然而，令人惊讶的是，在无疾病生存率或无症状生存率方面没有显著差异，这引发了关于生存益处的疑问。

对于不适合手术或放疗的局部晚期T3-T4 M0前列腺癌，立即ADT可能仅对PSA > 50 ng/mL且PSA倍增时间（PSA-DT）<12个月或有症状的患者有益^{【773, 793】}。在推迟治疗的组别中，开始推迟治疗的中位时间为7年，并且有25.6%的患者在无需治疗的情况下死亡。

6.3.4.4局部晚期疾病的根治性和姑息性治疗指南